Острый гепатит С (ОГС) у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Острый гепатит С (ОГС) – антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся легким или субклиническим течением, с высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80 %) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].

Вирус гепатита С (ВГС) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. Возбудитель – вирус гепатита С (ВГС) – относится к семейству Flaviviridae , роду Hepacivirus , имеет сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, содержит однонитевую линейную молекулу РНК протяженностью 9600 нуклеотидов. Нуклеокапсид окружен липидной оболочкой и включенными в нее белковыми структурами, кодированными РНК ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. В геноме ВГС выделяют две области, одна из которых (локусы core, El и E2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локусы NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) – неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Структурные белки входят в состав наружной оболочки вируса и несут на своей поверхности антигенные детерминанты вируса. Белки оболочки вируса участвуют в проникновении вируса в гепатоцит, а также в развитии специфических иммунных реакций и ускользании от иммунного ответа организма на инфицирование ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Высокой нестабильностью характеризуются регионы Е1 и E2/NS1. В этих локусах наиболее часто происходят мутации, и они получили название гипервариабельного региона 1 и 2 (HVR1, HVR2). Антитела, вырабатываемые к белкам оболочки, преимущественно к HVR, обладают вируснейтрализующими свойствами, однако высокая гетерогенность этого локуса приводит к неэффективности гуморального звена иммунного ответа [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Напротив, наиболее консервативными являются области, с которых считываются сердцевинный протеин и 5»-некодирующий регион E»-UTR). По генетическим различиям 5-UTR и core-региона определяют генотип ВГС. Согласно наиболее распространенной классификации, выделяют восемь генотипов ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Особенность строения генома ВГС – его высокая антигенная изменчивость. Механизмы быстрой эволюции нуклеотидных последовательностей до конца не изучены. Мутации в геноме вируса в виде замены отдельных нуклеотидов со временем приводят к образованию родственной, но гетерогенной популяции изолятов, называемых квазивидами [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. В проникновении ВГС в клетки хозяина существенную роль играют белки Е1 и Е2. В организме человека существуют рецепторы (SR-B1, DC-SING и L-SING, CD81, липопротеины низкой плотности и т.д.), участвующие в процессе внедрения вируса в клетку. После прикрепления вируса к клетке его оболочка сливается с клеточной мембраной и вирус проникает в гепатоцит путем эндоцитоза. В цитоплазме гепатоцита происходит «раздевание» вирионов и высвобождение вирионной плюс-РНК ВГС в цитозоль. РНК ВГС не может реплицироваться в ядре, но имеет участок, с помощью которого она связывается в цитоплазме с рибосомой, и плюс-РНК ВГС выступает как матричная РНК, с которой транслируются белки вируса. В результате трансляции на рибосомах синтезируется полипротеин, из которого после нескольких расщеплений под действием протеаз клетки и вируса образуются 10 белков ВГС, которые модифицируются в зрелые белки, формируют репликативный комплекс на мембранах эндоплазматической сети, а также собираются в новые вирусные частицы и секретируются из клеток через аппарат Гольджи путем экзоцитоза. Получены данные,...

Клиническая классификация острого вирусного гепатита С: [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. А. По выраженности клинических проявлений: Клинические варианты: - желтушный; - безжелтушный; - стертый. Субклинический (инаппарантный) вариант. Б. Формы по степени тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая. В. По длительности и цикличности течения: острое – до 3 мес.; затяжное – 3-6 мес.; с рецидивами, обострениями. При сохранении клинико-лабораторной картины активной инфекции вирусом гепатита С более 6 месяцев, заболевание классифицируется как хронический гепатит С.

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Острый гепатит С диагностируют на основании: [3, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. длительности инфекции (менее 6 мес.); (сведения об отсутствии антител к ВГС в указанные сроки - «точка отсчета»); данных эпидемиологического анамнеза о событиях, произошедших в сроки, соответствующие инкубационному периоду (наличие парентеральных манипуляций медицинского и не медицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов), переливание крови или ее компонентов; половые контакты (значительно реже, чем при гепатите В); клинической картины (длительность преджелтушного периода 1–2 нед.), однако в 80 % случаев при ОГС желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом болезни, может сопровождаться астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты; артралгия и экзантема, в отличие от острого гепатита В, встречаются существенно реже, возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; умеренное увеличение размеров печени, имеющей эластическую консистенцию, чувствительную при пальпации, реже увеличение селезенки; (имеет небольшую диагностическую ценность в дифференциальной диагностике острого и хронического гепатита С); лабораторных данных: обнаружение РНК ВГС и отсутствие антител к ВГС у больного с клиникой острого гепатита с дальнейшей сероконверсией, которая является важнейшим диагностическим критерием ОГС. В крови больных ОГС в большинстве случаев сначала обнаруживают только РНК ВГС, затем повышенный уровень активности АЛТ и только через определенный промежуток времени появляются anti-HCV. Исходя из наличия «серологического окна» больным с клиникой острого гепатита необходимо сразу провести исследование крови на РНК ВГС и anti-HCV.

Лечение больных ОГС направлено на предупреждение прогрессирования патологического процесса, обусловленного ВГС. Учитывая высокую эффективность ПВТ ОГС выбор схемы ПВТ должен быть основан на взвешенном анализе безопасности режима терапии и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия Рекомендовано проведение противовирусной терапии Противовирусными препаратами прямого действия J05A (ПППД) пациентам с ОГС с подтвержденной виремией для эрадикации вируса [10, 11, 13, 14, 15, 20, 23, 25, 26, 29, 44-49, 52]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: начало противовирусной терапии вне зависимости от этапа оказания медицинской помощи. Своевременно начатое лечение сопровождается развитием УВО более чем у 90 % больных ОГС. Не следует откладывать начало лечения и ждать «спонтанной» элиминации HCV. Последние данные показывают, что лечение современными ПППД больных острой HCV-инфекцией является эффективным, безопасным и рентабельным (экономически обоснованным), тогда как отказ от раннего начала терапии увеличивает риск передачи и распространения HCV. Рекомендовано лечение пациентов с ОГС проводить ПППД по одной из альтернативных схем [10, 11, 14, 15, 23, 25, 26, 42-49, 52]. - #Велпатасвир + Софосбувир**(софосбувир 400 мг и велпатасвир 100 мг внутрь по 1 таблетке в сутки независимо от приема пищи (для всех генотипов)) в течение 8 недель и в течении 12 недель при затяжном течении [10, 14, 15, 42, 55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) - #Глекапревир + Пибрентасвир ** (в таблетке глекапревир 100 мг и пибрентасвир 40 мг (для всех генотипов - 3 таблетки 1 раз в день)) в течение 8 недель [10, 14, 15, 56, 64, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) - #Гразопревир + Элбасвир** (гразопревир 100 мг и элбасвир 50 мг (для генотипов 1b и 4) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи в течение 8 недель [10, 14, 15, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) - #Ледипасвир + Софосбувир (софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. мг (для генотипов 1, 4, 5, 6) [10, 14, 15, 45, 46, 50, 51, 53, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –...

5.1 Профилактика 5.1.1 Специфическая профилактика Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. 5.1.2 Неспецифическая профилактика Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками и пр.) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя для профилактики распространения инфекции [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендовано проведение диспансерного наблюдения за реконвалесцентом ОГС в течении 6 месяцев с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление – элиминация вируса гепатита С из организма или переход в хроническую форму) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, осмотр проводят через 14 дней после выписки. Рекомендовано пациентам, перенесшим ОГС, определение РНК вируса гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови методом ПЦР (качественное исследование) через 6 месяцев после выявления заболевания [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае выявления РНК ВГС данные лица считаются больными ХГС и подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению. В случае, если через 6 месяцев РНК ВГС не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС. Всем пациентам после выписки из стационара в течение 6 месяцев рекомендовано воздержаться от профилактических...

АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВГС – вирус гепатита С ВГА – вирус гепатита А ВГВ – вирус гепатита В ВОЗ (WHO) – всемирная организация здравоохранения ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза КТ – компьютерная томография МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ОГС – острый гепатит С ПППД – противовирусные препараты прямого действия J05A ПТИ – протромбиновый индекс РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЩФ – щелочная фосфатаза ХГС – хронический гепатит С HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В antiHCV – антитела к вирусу гепатита С IgG – иммуноглобулин G IgМ – иммуноглобулин М

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный, который реализуется естественными и искуственными путями. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.) [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Ведущее эпидемиологическое значение при ОГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95-99 % случаев, гетеросексуальные...

Инкубационный период при ОГС колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6-8 недель). Клинические симптомы ОГС не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. ОГС в 50-80 % случаев протекающего в безжелтушной форме , в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Безжелтушный вариант заболевания характеризуется теми же клиническими и лабораторными признаками, что и желтушный (за исключением гипербилирубинемии). Желтушный вариант ВГС протекает циклически, вслед за инкубационным периодом следует преджелтушный, течение заболевания сопровождается развитием желтушности кожи и слизистых оболочек. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель; он может отсутствовать у 20 % больных. В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24]. Ведущие симптомы острого периода – слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль – у каждого пятого, рвоту – у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20 % – селезенка [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24]. Для ОГС характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АлАТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы и др.) – обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания гамма-глутамилтрансферазы. В гемограмме – тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают желчные пигменты [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 31-35]....

Рекомендуется обратить внимание на различные парентеральные вмешательства и манипуляции, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т.д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, а также о контактах с больными ГС в течение последних 6 мес. до появления симптомов заболевания всем пациентам с подозрением на ОГС, с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ОГС с целью клинической диагностики [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГС человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую или хроническую инфекцию ГС всем пациентам с подозрением на ОГС с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит С начать с общего осмотра для выявления наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки пациентам с ОГС для диагностики гепатолиенального синдрома [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

На этапе постановки диагноза Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого для диагностики ОГС, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний в комплексной оценке степени тяжести болезни [30, 31-35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при неосложненном течении ОГС характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей [30, 31-35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего билирубина в крови и его фракции, определение активности аспартатаминотрансферазы ( АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП), исследование уровня холестерина в крови для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [32-35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП. Рекомендовано пациентам с ОГС с признаками осложнения в виде геморрагического синдрома выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ для оказания своевременной помощи [32-35, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выявляется снижение фибриногена, снижение протромбинового времени,...

Рекомендовано пациентам с ОГС выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Рекомендована компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости для уточнения патологии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) с целью выявления и предотвращения развития декомпенсации сопутствующей патологии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для больных в остром периоде характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритма сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца [3 ,9, 13]. Рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано при наличии неотложных состояний пациентам с тяжелым и осложненным течением ОГС и имеющим сопутствующую патологию осмотр (консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный пациентов с ОГС при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия. Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий у всех пациентов с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).

Рекомендуется госпитализация больных ОГС в медицинскую организацию по клиническим и эпидемиологическим показаниям: тяжелое и среднетяжелое течение, подозрение на острую печеночную энцефалопатию, риск развития фульминантного (молниеносного) гепатита, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека), беременность, при невозможности обеспечить изоляцию на дому [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: во время стационарного лечения больные гепатитом С размещаются отдельно от больных вирусными гепатитами А и Е, а также больных с неуточненной формой гепатита . Рекомендована выписка из стационара пациентов с ОГС по клиническим и лабораторным показаниям: снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижении уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышение протромбинового индекса не ниже 80 % и выше [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Медицинская помощь оказывается в форме: o экстренной медицинской помощи; o неотложной медицинской помощи; o плановой медицинской помощи. Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде: o первичной медико-санитарной помощи; o скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; o специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь взрослым больным с ОГС может оказываться в следующих условиях: o амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); o в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); o стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется...

Выделен ряд факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (неевропейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром и др. [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]: Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]: микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека; тяжелая соматическая патология; алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Горелов А.В. – академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Гусев Д.А. – д.м.н., профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина», заведующий кафедрой инфекционных болезней Института медицинского образования НМИЦ им. В.А. Алмазова. Новак К.Е. – к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Сагалова О.И. – д.м.н., профессор, заведующая инфекционным отделением Клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Минздрава России. Усенко Д.В. – д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Чуланов В.П. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней Минздрава России. Эсауленко Е.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Все члены рабочей группы являются членами Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ). Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач-гастроэнтеролог; Врач общей практики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов: Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ (ред. от 25.12.2023 г.) "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней". Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н (ред. от 24.09.2020 г., с изм. от 26.10.2022 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 г. № 48808). Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ Минздрава России от 07.10.2015 г. № 700н (ред. от 09.12.2019 г.) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 г. № 39696). Приказ Минтруда России от 26.07.2024 г. № 374н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы». Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ (ред. от 31.07.2025 г.) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25.06.2025 г. № 12 «О внесении изменений в санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 г. № 4». Приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 (ред. от 19.02.2024 г.) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (вместе с "Положением об организации деятельности врача-диетолога", "Положением об организации деятельности медицинской сестры диетической", "Положением о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях") (Зарегистрировано в Минюсте России 12.09.2003 г. №...

Гепатит С – болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита С. Источником инфекции являются больные с активной формой гепатита С и латентные больные – носители вируса. Путь передачи – через инфицированную кровь, ее компоненты, а также инъекционное оборудование. У наркоманов – путем многократного использования шприца. Инфицирование (заражение) также возможно при применении инъекционного оборудования при пирсинге и нанесении татуировок. Инкубационный период, т. е. период от момента заражения до клинически проявлений составляет от 2 до 26 недель. В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения. Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса гепатита С, при сдаче анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора. В случае острого начала болезни начальный период длиться 2-3 недели и сопровождается суставными болями, слабостью и расстройством пищеварения, подъем температуры отмечается редко. Желтуха встречается примерно у 20 % больных при остром гепатите С. Чаще других симптомов отмечаются психическая депрессия и постоянная усталость. Наибольшую опасность представляет хроническая форма, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение болезни развивается у 50-80 % переболевших ОГС. Профилактика заключается в прерывании путей передачи вируса гепатита С: - не допускайте немедикаментозного потребления наркотиков; - используйте одноразовые инструменты при проведении пирсинга, педикюра, маникюра, при нанесении татуировок; - практикуйте защищенный секс (использование презервативов при половых контактах); - тщательно соблюдайте правила гигиены в быту.