Приобретенные деформации нижних конечностей (кроме стопы)

Остеотомия – хирургическая операция, включающая пересечение кости с целью последующего изменения ее размеров и формы. Консолидация костных фрагментов – взаимное соединение фрагментов живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации или дистракционного остеогенеза. Костный фрагмент – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Деформация (ортопедическая) – несоответствие Референтных линий и углов (РЛУ) значениям, принятым за норму, при отсутствии или наличии относительного укорочения; при этом «укорочение» рассматривается и как компонент деформации, и как костный дефект. Референтные линии и углы (РЛУ) – линии суставов, анатомические и механические оси, анатомические и механические углы в их взаимосвязи, принятой за норму. Линия сустава (суставная линия) – проводимая на основе двух референтных точек линия, определяющая ориентацию суставной поверхности. Анатомическая ось – среднедиафизарная линия. Общая механическая ось нижней конечности – линия от центра головки бедренной кости до центра дистальной суставной линии большеберцовой кости. Девиация (отклонение) общей механической оси – отклонение во фронтальной плоскости от центра дистальной суставной линии бедренной кости. За норму принят интервал от центра линии сустава до 12 мм медиально. Механическая ось бедренной кости – во фронтальной плоскости линия от центра головки бедренной кости до центра дистальной суставной линии бедренной кости; в сагиттальной плоскости линия от центра головки бедренной кости до передней 2/5 дистальной суставной линии бедренной кости. Механическая ось большеберцовой кости – во фронтальной плоскости линия между центрами проксимальной и дистальной линий большеберцовой кости; в сагиттальной плоскости линия от передней 1/4 проксимальной суставной линии большеберцовой кости до центра дистальной суставной линии большеберцовой кости. Анатомический угол – угол пересечения линии сустава с анатомической осью. Механический угол – угол пересечения линии сустава с механической осью. Вершина деформации – точка пересечения анатомических или механических осей проксимального и дистального фрагментов. Многовершинная деформация – ситуация, когда на протяжении кости имеется боле одной вершины деформации. Правило остеотомий № 1 – при выполнении остеотомии на уровне вершины деформации коррекция угловой деформации не приведет к поперечному смещению («трансляции») мобильного (дистального) костного фрагмента. Правило остеотомий № 2 – при выполнении остеотомии выше или ниже вершины деформации коррекция угловой деформации приведет к поперечному смещению («трансляции») мобильного (дистального) костного фрагмента; чем больше расстояние от уровня вершины деформации до уровня остеотомии, тем большая трансляция потребуется. Моделирующая резекция – иссечение части кости для устранения деформации, удаления патологических тканей, обеспечения максимального контакта костных фрагментов или для устранение импинджмента сустава. Фиксация – состояние, при которой достигается полное обездвиживание отломков или сохраняется микроподвижность, не препятствующая сращению костных фрагментов в условиях относительной стабильности. Остеосинтез чрескостный – метод лечения повреждений и заболеваний костей, суставов, мягких тканей, для реализации которого используются связанные с костью при помощи чрескостных...

Приобретенные деформации конечностей представляют собой различные приобретенные патологии, которые характеризуются изменением формы, длины и оси конечностей. Эти изменения часто сопровождаются не только внешними отклонениями, но и различной степенью функциональных нарушений. Для установления диагноза используются данные симптоматики и анамнеза, а также результаты рентгеновских снимков, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов исследования. В зависимости от причин возникновения деформации, её тяжести и уровня нарушения функций конечности, выбирается консервативный или хирургический метод лечения. Посттравматические деформации нижних конечностей — это обширная и разнообразная группа патологических состояний, сопровождающихся изменением длины и формы конечности, как результат сращения при неправильном расположении костных фрагментов. Также, перенесенный в раннем возрасте гематогенный остеомиелит является одной из основных причин тяжелых прогрессирующих деформаций опорно-двигательной системы у детей и подростков, поскольку их ростковые пластинки уязвимы к инфекции [6, 7]. Кроме внешних признаков деформации, в большинстве случаев, как правило, наблюдается более или менее выраженное нарушение функции конечности [1-4]. Определение посттравматической деформации может быть сформулировано следующим образом: «Деформация кости – это фиксированное клинически значимое нарушение осей костных фрагментов, т.е. констатация несоответствия взаимоотношений РЛУ, принятых за норму» [1, 2, 5].

Приобретенное неравенство длины нижних конечностей (НДНК) и деформации являются одними из наиболее частых причин для направления к ортопеду [3, 4, 8]. Укорочение одной из нижних конечностей приобретенной этиологии, даже кажущееся незначительным, влияет на развитие вторичной патологии [9]. Неравенство длины более 1,5 см может вызвать изменение биомеханики движений, приводящее к сколиотической деформации позвоночника, нарушениям походки и раннему развитию деформирующего артроза крупных суставов [10, 11]. По данным В.И. Москвина (1969) нарушения функции конечностей и различные деформации после остеомиелита составляют 71,2 %. У детей в основном поражаются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая (27 % и 26 % соответственно) [6]. Основными механизмами инфицирования являются гематогенное распространение и прямая инвазия в следствие травмы или хирургических вмешательств [7]. Постинфекционные деформации нижних конечностей возникают вследствие перенесённой инфекции (остеомиелит, септический артрит, туберкулёз костей/суставов, глубокие гнойные инфекции мягких тканей и др.). Поражение суставов нижних конечностей, как осложнение гематогенного остеомиелита, наиболее часто возникает у детей первого года жизни (80,5 %), особенно в периоде новорожденности [12-14]. Основные возбудители трансфизарного гематогенного остеомиелита это Staphylococcus aureus и Kingella kingae [14]. В дальнейшем это приводит к контрактурам суставов, ложным суставам, большим укорочениям, многоплоскостным деформациям конечностей, возможно формирование фиброзного или костного анкилоза [6, 7, 12-14]. Деформации конечностей после перенесенного остеомиелита в процессе роста ребёнка прогрессируют. Сложные анатомические диспропорции и функциональные изменения вызывают расстройства статики, кинематики опорно-двигательного аппарата, нарушают походку, функцию смежных суставов, вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и в конечном итоге в 53,7 % случаев ведут к инвалидности [6, 7, 12-14]. Больные с последствиями гематогенного остеомиелита составляют до 10 % от числа инвалидов, что свидетельствует об актуальности проблемы реабилитации детей с последствиями остеомиелита [6, 7, 12-14]. Среди причин первичной инвалидности пациентов с последствиями травм опорно-двигательной системы исходы реабилитации с формированием дефектов, ложных суставов и сращений с нарушениями оси и длины поврежденных сегментов занимают третье место [1-4]. К наиболее частным причинам формирования приобретенной деформации конечности относятся допущенные ошибки в тактике ведения и развившиеся осложнения в лечении пациента с переломом кости [1-4]: √ ошибки консервативного лечения – неадекватная по срокам и качеству иммобилизация поврежденного сегмента конечности, перерастяжение отломков на скелетном вытяжении; √ дефект оперативного вмешательства – нестабильная фиксация и репозиция перелома, девитализация и/или резекция отломков при хирургической обработке; √ ошибки послеоперационной реабилитации – недостаточные сроки иммобилизации конечности после перелома, использование нестабильного остеосинтеза, раннее удаление фиксатора кости, несвоевременная нагрузка на конечность. Таким образом, на неправильное сращение перелома влияет ряд системных и местных факторов. Наличие системных факторов необходимо учитывать при выборе метода лечения перелома. При планировании первичного остеосинтеза...

В данной клинической рекомендации представлена информация по приобретенным деформациям конечностей (общая группа М21), а также добавлены коды МКБ-10, которые также могут быть применены в данных рекомендациях: М21.0 Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках М21.1 Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках M21.2 Сгибательная деформация М21.7 Разная длина конечностей (приобретенная) М21.8 Другие уточненные приобретенные деформации конечностей М21.9 Приобретенная деформация конечностей неуточненная М95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы М99.9 Биомеханическое нарушение неуточненное

1). В зависимости от плоскости деформации выделяют: а. вальгусные деформации – имеется отклонение оси сегмента кнаружи; б. варусные деформации – имеется оси сегмента кнутри; в. антекурвационные деформации – угловая деформация с углом, открытым кзади, т.е. с отклонением оси сегмента (конечности) кзади; г. рекурвационные деформации – угловая деформация с углом, открытым кпереди, т.е. с отклонением оси сегмента (конечности) кпереди; д. многоплоскостные деформация – имеется деформация более чем в одной плоскости; е. торсионные деформации – определяется изменение оси сегмента на протяжении по типу «скручивания». 2). В зависимости от уровня деформации кости: метафизарные, диафизарные, метадиафизарные, многовершинные. 3). В зависимости от вовлечения сегмента/ов конечности: односегментарные, полисегментарные.

Критерии установления заболевания или состояния: Диагноз ставят на основании анамнестических данных и клинических проявлений (искривление оси конечности, ее укорочение, болезненность в области суставов при нагрузке). Однако все эти симптомы не обязательны и у ряда пациентов могут отсутствовать. Наиболее информативным диагностическим приемом является рентгеновское исследование, при отсутствии состояний, требующих кодирования другими кодами МКБ-10 (см. раздел 1.4). В настоящее время приняты определения неприемлемого выравнивания бедренной кости включают ангуляцию или мальротацию > 10° или укорочение > 2 см [19], хотя определение неприемлемого выравнивания большеберцовой кости остается труднодостижимым и описывается в литературе по-разному. В литературе описаны рекомендации по коррекции, которые включают варусную/вальгусную ангуляцию > 5°, передняя/задняя ангуляция > 10°, внутренняя ротация > 5°, наружная ротация > 10°, или укорочение > 1 см [20]. Изменения в походке, включая хромоту, были зарегистрированы при несоответствии длины ног на 1,5 см или более [21]. Особый интерес в плане решения экспертных вопросов и определения показаний к хирургической коррекции представляет свод норм, регламентирующих годность призывников к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации: положения о военно-врачебной экспертизе [22]: статья 69 «Приобретенные и врожденные деформации конечностей, вызывающие нарушение функции и (или) затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения» выделяет следующие виды деформаций и укорочений травматического генеза: - пункт «а»: О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей более 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней более 15 см; осевое укорочение руки или ноги более 8 см, а также его ротационная деформация более 30 градусов; - пункт «б»: О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см; осевое укорочение руки или ноги от 5 до 8 см включительно, а также его ротационная деформация от 15 до 30 градусов; - пункт «в»: осевое укорочение ноги от 2 до 5 см включительно, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 5 до 15 градусов; - пункт «г»: осевое укорочение руки до...

Взрослым пациентам для лечения приобретенной деформацией нижней конечности в сочетание с ее укорочением рекомендуется применять несколько подходов: Первый подход включает одномоментную коррекцию деформации и остеосинтез костных фрагментов внутренним (например, 246140 Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [35-43] или внешним фиксатором [44, 45] для достижения сращения с последующим плановым удлинением сегмента. Второй подход - одновременная коррекция деформации и удлинение измененной конечности при помощи аппарата внешней фиксации (аппарат Илизарова, ортопедический гексапод) [46-55]. Фиксация внешним фиксатором может быть продолжена до полной консолидации дистракционного регенерата или он может быть заменен на внутреннюю фиксацию [43-45, 52]. Третий подход - одномоментная коррекция деформации за счет резекционной (укорачивающей) остеотомии с последующим удлинением сегмента с помощью удлиняющего электромагнитного стержня или удлинение «поверх» простого интрамедуллярного стержня с помощью внешнего фиксатора [37, 38, 40, 41]. Важно отметить, что удлинение и коррекция деформаций нижних конечностей с использованием наружной чрескостной фиксации, основанной на принципах метода Илизарова, является наиболее распространенной операцией [46-55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам рекомендуется одномоментная коррекция приобретенной деформации, методика чаще применяется для лечения изолированных угловых и ротационных деформаций с укорочением меньше 2 см [35-43]. Данный метод наиболее комфортен для пациентов, к тому же при этом, как правило, применяются погружные металлоконструкции [35-43].Так, например, коррекция изолированной торсионной деформации нижних конечностей может быть выполнена одномоментно с последующей фиксацией интрамедуллярным стержнем (111880 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный*** и/или 111890 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный*** и/или 258660 Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный*** и/или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: значительная часть публикаций посвященных одномоментной коррекции приобретенных одноплоскостных...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДМБС – дистальный межберцовый синдесмоз ДОКГ – дистальный отдел костей голени ДТП – дорожно-транспортное происшествие КС – коленный сустав КТ – компьютерная томография СКТ – спиральная компьютерная томография ЛП – лекарственные препараты ЛФК – лечебная физическая культура МДРК – мультидисциплинарная реабилитационная команда МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография НДНК ­– приобретенное неравенство длины нижних конечностей НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью MIPO – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией АВСК – активированное время свертывания крови ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ММА – мультимодальная анальгезия НМГ – низкомолекулярные гепарины НФГ – нефракционированный гепарин

Частота переломов бедренной кости, как правило, имеет бимодальное распределение по возрасту. Большинство деформаций бедренной кости является результатом сочетания угловой и ротационной девиации в сочетание с укорочением. Диафизарный перелом большеберцовой кости является наиболее часто встречающимся перелом длинной трубчатой кости. Зарегистрированная частота диафизарного перелома бедренной кости составляет 10/100000 человек в год [15]. Частота диафизарных переломов большеберцовой кости составляет приблизительно 26/100000 переломов в год [16]. По данным Milner et al, до 8 % переломов диафиза большеберцовой кости заживают с уровнем деформации, выходящим за пределы приемлемого диапазона [17]. В перечне осложнений лечения переломов посттравматические деформации занимают одно из первых мест, достигая 40-60 % [1-4]. Распространенность гематогенного остеомиелита составляет 9,2 случая на 100000 населения [12]. Особенно часто страдают дети младшего возраста - 50 % пациентов в возрасте до 5 лет [7]. У детей в основном поражаются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая (27 % и 26 % соответственно) [6]. Трансфизарный гематогенный остеомиелит в зависимости от вирулентности возбудителя и реакции организма на инфекцию ТГО может протекать в острой или подострой форме и развивается в 25,7 % случаев гематогенного остеомиелита [13, 14, 18].

Основные клинические признаки: наличие видимого «искривления» (собственно «деформации») сегмента, конечности; укорочение; боль и ограничение подвижности в области смежных суставов, нарушение функции конечности, снижение силы и атрофия мышц, хромота. Степень проявления этих признаков зависит от выраженности деформации и укорочения конечности. Клинически значимые деформации, в том числе многовершинные, могут иметь место и при отсутствии девиации общей механической оси. Приобретенная деформация возникает вследствие того, что репозиция перелома не была обеспечена («посттравматические» деформации), или в детском возрасте была повреждена зона роста при травме либо вследствие перенесенного инфекционного процесса. Деформации могут быть «простыми» (однокомпонентные, одноплоскостные), «средней сложности» (одно- трикомпонентные и одно-двух плоскостные) и «сложные» (многокомпонентные многоплоскостные). Деформации с изменением значений анатомических (механических) углов до 15º могут быть долгое время быть бессимптомными. На фоне приобретенной деформации зачастую снижается опороспособность всей конечности, возникает вторичная деформация стопы. Приобретенные деформации могут быть самыми разнообразными: с варусным или вальгусным ее искривлением, антекурвацией или рекурвацией, многоплоскостные и многоуровневые, с изменением торсионного профиля. Укорочение сегмента конечности при приобретенной деформации также может быть различным. Приобретенная деформация и укорочение конечности определяют и основные функциональные нарушения: нарушение опорности, заставляющее пациента пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами), подбивкой к обуви, индивидуальными ортопедическими стельками [1-4]. В результате перенесенной травмы или инфекционного процесса, приведшего к приобретенной деформации конечности, оперативных вмешательств по поводу перелома или деформации, возможных осложнений, изменений статики возникают физиологические и морфологические изменения во всех тканях измененной конечности, составляющие патологический симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи и подлежащих мягких тканей, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т.ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов). Рентгенологическое исследование...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы при диагностике и лечении пациентов с приобретенными деформациями длинных трубчатых костей с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, срока, прошедшего с момента получения травмы, проводимого ранее лечения, наличия возможных хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов [2, 4, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Всем пациентам с подозрением на приобретённую деформацию нижних конечностей рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный с целью установления диагноза и определения тактики лечения [2, 4, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: визуальное исследование сегментов конечностей с целью оценки состояния кожных покровов, выявления деформации/ий и укорочения конечности, гипо- или атрофии мышц, нейротрофического статуса конечности, уточнения локализации деформации и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [2, 4, 24]. Рекомендуется пальпация области деформации (пальпация костной системы, пальпация мышц, пальпация суставов) пациентам всех групп с целью оценки уровня боли в области повреждения, нарушения функции конечности, ограничения подвижности смежных суставов, снижение силы мышц, нарушения кровоснабжения конечности, уточнения локализации нарушения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [2, 4, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам с приобретенными деформациями конечности провести общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы (дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование общего уровня кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови) с целью оценки общего состояния организма и возможности выполнения оперативного вмешательства [2, 4, 24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется перед оперативным лечением взрослым пациентам с целью диагностики проводить комплексное обследование, включая определение антигена D системы Резус (резус-фактор), показателей коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), электролиты крови, исследования на гепатиты (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, определение антител к вирусу гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови, определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) в крови, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 ( Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови [2, 4, 24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: анализы крови необходимо повторять согласно срока годности анализа (общий анализ крови 10 дней, б/х анализ крови – 1 месяц и т.д.), а также индивидуально по показаниям состояния больного.

Пациентам с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется выполнение панорамной рентгенограммы («телерентгенограммы») (рентгенография нижней конечности) стоя с нагрузкой в прямой и боковой проекциях [2, 26-31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в виде исключения допустимо выполнение рентгенограмм раздельно сегментов, но с обязательным захватом смежных суставов (рентгенография бедренной кости, рентгенография большой берцовой кости и малой берцовой кости, рентгенография коленного сустава, рентгенография тазобедренного сустава, рентгенография голеностопного сустава). Также возможно выполнение специфических проекций (косая проекция, «функциональная» рентгенография и др.) [2, 26-31]. При деформациях нижней конечности только рентгенограмма на протяжении от тазобедренного до голеностопного сустава («панорамная» рентгенография, «телерентгенограмма») (рентгенография нижней конечности) позволяет судить о прохождении общей механической оси. Неправильным является выполнять телерентгенограмму путем сложения 3-4-х раздельно сделанных рентгенограмм, т.к. при этом возникают значительные искажения. Для выявления деформаций нижних конечностей исследуют референтные линии и углы (РЛУ) ( Приложение Г3 ) : девиацию механической оси, анатомические (механические) углы, углы торсионного профиля [31]. В норме референтные линии должны пересекаться между собой под определенными углами в определенных точках (рис. 1). При подозрении на наличие торсионного компонента деформации, сомнении в степени консолидации костных фрагментов рекомендуется выполнение компьютерной томографии нижней конечности (сегмента конечности) [2, 29, 32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: целью компьютерной томографии нижней конечности является: уточнение формы и размеров кости (диаметр костномозговой полости, толщина кортикальных стенок, поперечные и продольные размеры в миллиметрах) для корректного подбора правильного типа и размера фиксатора, расположения вершины деформации кости, остеофитов, оссификатов и костных дефектов, определения степени консолидации костных фрагментов. Также данные компьютерной томографии позволяют оценить объем требующихся резекций и костнопластического материала, определить проекционные линии расположения фиксирующих элементов имплантата (при их...

Пациентам с приобретенной деформацией конечности, у которых в анамнезе есть данные за воспаление в области перелома как последствия открытой травмы или инфекционного осложнения ранее проведенного оперативного вмешательства, рекомендуется пункция (пункция гнойного очага, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) с бактериологическим посевом области нарушения с целью исключения скрытой глубокой инфекции в период подготовки к оперативному вмешательству [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Приобретенная деформация нижней конечности является сложным состоянием, которое может оказать значительное влияние на качество жизни человека. При соблюдении рекомендаций по реабилитации можно значительно улучшить результаты лечения данных больных, добиться улучшения функции и восстановить качество жизни, что позволит вернуться к своей повседневной деятельности [88, 91-92] ( Приложения Г1 и Г2 ). В литературе представлены рекомендации по реабилитации, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, причем в основном по использованию физиотерапевтических факторов. Поэтому основанием для выбора средств и методов реабилитации служат общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов [93]. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации. Рекомендуется при консервативном и оперативном лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей этапная реабилитация с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани, профилактики осложнений, вызванных гипокинезией и длительным ограничением двигательной активности, восстановления нарушенных функций поврежденной конечности, социально-бытового и профессионального восстановления [91-93]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: реабилитация проводится МДРК и начинается в первые 48 часов после поступления в стационар и оперативного лечения по индивидуальным программам, с конкретными целями и задачами в соответствии с методом и этапом ортопедического лечения, возрастом пациента и состоянием его здоровья. В основе программ реабилитации лежит дифференцированное применение физиотерапевтических факторов и методов и средств лечебной физкультуры, решающих общие задачи профилактики развития осложнений и сохранения двигательной активности пациента, и локальные задачи по профилактике функциональных нарушений в конечности и восстановлению ее функции. Улучшают результаты лечения и реабилитации правильное питание с обязательным включением в рацион творога, молочных продуктов, твердых сортов сыра, трески, лосося, фасоли, печени, злаков [91-94] . Рекомендуется на всех этапах лечения индивидуальная...

Рекомендуется профилактика различных осложнений: инфекционных осложнений, нарушений процессов консолидации дистракционного регенерата, формирования стойких контрактур смежных суставов у пациентов после оперативного и консервативного лечения приобретенной деформации конечности с целью повышения качества жизни и предотвращения осложнений. Профилактикой осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации, корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в суставах оперированной конечности, и своевременная нагрузка на оперированную конечность [2, 5, 65, 66, 99-100]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: профилактикой инфекционных осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации (с исключением вмешательств при некупированных местных воспалениях и недиагностированных общих хронических инфекциях, а также лабораторно доказанной аллергии к металлам), корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в оперированном суставе, и своевременная нагрузка на оперированную конечность, строгое соблюдение правил асептики, выполнение периоперационной антибиотикопрофилактики. С целью профилактики металлоза целесообразно применение винтов и пластины из однородного металла и из одного набора. Случайное применение винтов из разного металла может приводить к металлозу и позднему нагноению вследствие электрохимического конфликта контактирующих элементов [99-100]. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга / диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга) рекомендуется всем пациентам после оперативного и консервативного стационарного лечения после коррекции приобретенной деформации в сочетание с удлинением конечности с целью контроля консолидации и процесса восстановления функции конечности [2, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Диспансерный прием рекомендуется проводить в период 3, 6 и 12 месяцев после лечения, а также в отдаленный период более 1 года после операции [2, 94]....

Этапы оказания медицинской помощи у пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей: первичная доврачебная медико-санитарная помощь; первичная врачебная медико-санитарная помощь; первичная специализированная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Для оценки исходов лечения у пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей разработаны вопросники, позволяющие оценить (а) функциональный результат лечения и (б) качество жизни пациента, связанное со здоровьем: Опросник SF-36 [101] – оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых. Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales [102] – оценка качества жизни, связанного со здоровьем детей (в рамках данных ФКР возраст от 13 до 18 лет). Данные вопросники переведены на русский язык, опубликованы исследования по валидации переводов (см. Приложение Г1-ГN ).

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей (коды по МКБ-10 M21, М95.8, М99.9 и др.). № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный Да/нет 2 Выполнена панорамная рентгенограмма («телерентгенорамма») (рентгенография нижней конечности) стоя с нагрузкой в прямой и боковой проекциях (при технической невозможности выполнения - допустимо выполнение рентгенограмм сегментарно) Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 При подозрении на наличие торсионного компонента деформации, при сомнении в степени консолидации костных фрагментов выполнена компьютерная томография нижней конечности Да/нет 5 Выполнена реконструктивная операция со стабильным остеосинтезом конечности АВФ, интрамедуллярным стержнем или пластиной и винтами или выполнено открытое хирургическое вмешательство с костной пластикой и стабильным остеосинтезом кости АВФ, интрамедуллярным стержнем или пластиной и винтами. Да/нет 6 Проведена хирургическая антибиотикопрофилактика Да/нет 7 Проведена оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений и при наличии показаний профилактика тромбоэмболии легочной артерии Да/нет 8 Выполнены услуги индивидуальной программы реабилитации Да/нет

Бурцев Александр Владимирович – д.м.н., директор ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган. Воробьева Алена Николаевна – травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 6, ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган. Горбач Евгений Сергеевич – к.м.н., травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 6, ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган. Имомов Шохбек Азаматович – травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 6, ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган. Каминский Андрей Владимирович – к.м.н., Заслуженный врач РФ, заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России. Леончук Дарья Сергеевна – травматолог-ортопед гнойного травматолого-ортопедического отделения № 2, ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган. Леончук Сергей Сергеевич – к.м.н., травматолог-ортопед, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 6 ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган, член Президиума ASAMI Россия. Недобоева Оксана Владимировна – клинический фармаколог ФГБУ "НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган. Соломин Леонид Николаевич – д.м.н., профессор, травматолог-ортопед высшей категории, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Почетный профессор Российского научного центра имени академика Г.А. Илизарова. Кокорев Алексей Иванович – к.м.н., врач-травматолог-ортопед 12 травматолого-ортопедического отделения, начальник отдела организации деятельности травматолого-ортопедической службы НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва. При разработке клинической рекомендации приобретённые деформации нижних конечностей (кроме стопы) у рабочей группы конфликт интересов отсутствовал.

Клинические рекомендации содержат описание технологии исправления приобретенных деформаций нижних конечностей у детей после завершения периода их активного роста (девочки старше 13 лет, мальчики – старше 14 лет) и взрослых как последствий травмы и гематогенного остеомиелита, перенесенного в детском возрасте. Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные англоязычные и русскоязычные публикации в электронных базах данных MEDLINE, PubMed, WOS, EMBASE и РИНЦ. Глубина поиска составляет 25 лет. Методы, используемые для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-ортопеды-травматологи с опытом работы более 3-х лет. Аспиранты и докторанты, научная работа которых связана с коррекцией деформаций длинных костей. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Убедительность научных доказательств в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно таблицам 1 и 2, а силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1...

Приложение A3.1 Предоперационная подготовка, техническое исполнение, остеотомия, послеоперационное ведение пациента, демонтаж АВФ Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка включает в себя комплекс известных мероприятий по изучению ортопедического статуса пациента, включая определение референтных линий и углов (рис. 1), вершины/н деформации, величины укорочения, определение варианта остеотомии/кортикотомии, подбору деталей аппарата [53, 71, 72]. Предоперационная подготовка больных, которым установлены показания к выполнению чрезкостного остеосинтеза, включает комплекс общеклинического обследования, направленного на оценку общего состояния и локального статуса. В комплекс диагностических лабораторных методов включают общие (клинические) анализы крови и мочи, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор). Выраженные отек, напряжение мягких тканей поврежденной конечности (увеличение длины окружности на любом из уровней более чем на 50—60 мм), изменение цвета кожных покровов, значение асимметрии реовазографического индекса свыше 40 %, а также смещение показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции являются показанием к комплексу консервативного лечения. В состав фармакотерапии включают адекватные дозировки спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов. Целесообразны физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия. Лечение проводят в течение 3—7 дней с динамическим контролем за эффективностью и необходимой коррекцией. Для уточнения диагноза у больных, поступивших на лечение с сопутствующими заболеваниями, привлекают консультантов различных специальностей: Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача-педиатра первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-уролога/врача-детского уролога-андролога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога первичный и др. Временные параметры консультативного осмотра врача узкого профиля определяются индивидуально в зависимости от состояния больного. Обязательным в комплексе предоперационной подготовки является выявление, а при ортопедической патологии и санация очагов хронической инфекции. Пациентам с патологией...

Приобретенной деформацией конечности называют состояние, при котором имеется изменение формы и размера костей, которые подтверждаются клинически и рентгенологически. Лечение приобретенных деформаций, как правило, оперативное. Лечение приобретенной деформации конечности – это длительный процесс, который зачастую длится дольше консолидации «свежего» перелома соответствующей локализации (до нескольких месяцев), и поэтому требует от пациента много терпения и абсолютного соблюдения всех рекомендаций врача. Осложнения (нарушение заживления кости и мягких тканей, послеоперационной раны, нестабильность (смещение) установленной конструкции, воспаление, ограничение движений в суставах поврежденной конечности), которые могут возникнуть у пациентов после оперативного лечения приобретенных деформаций длинных трубчатых костей, могут привести к увеличению срока лечения, необходимости повторной госпитализации в стационар. Признаки осложнений: боль в области оперированного сегмента, особенно появившаяся после «светлого промежутка»; появление болезненной подвижности, хруста в области остеотомии; снижение амплитуды движений или появление боли при движениях; рентгенологические данные, свидетельствующие о нарушении консолидации или смещении отломков; появление деформации или болезненного уплотнения в оперированном сегменте; отёк сегмента и изменение его окраски (покраснение или пигментация), боль после «светлого промежутка». Наиболее частыми причинами являются нарушение пациентом врачебных рекомендаций, а также нарушение технологии операции, либо конструктивные дефекты имплантатов. Необходимо знать факторы, которые могут способствовать развитию осложнений: повторная травма оперированного сегмента в результате падения; избыточный вес; заболевания паращитовидных желёз; сахарный диабет; неправильный подбор костылей, иммобилизирующих устройств, туторов и гипсовых повязок; системный и локальный остеопороз, в том числе связанный с системными заболеваниями (гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами, истощение и использование патологических диет); генетическая предрасположенность к нарушению консолидации; последствиях политравмы с нарушением функции конечностей, затрудняющих соблюдение лечебно-охранительного режима, ограничения и дозировки нагрузок и проведению рациональной физиофункциональной терапии. Для предупреждения и контроля осложнений необходимо: внимательно...

Приложение Г1. Опросник SF-36 Название на русском языке: Опросник SF-36. Оригинальное название (если есть): 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Источник: публикация с валидацией [87]. https:/ /www.rand.or g /health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - опросник - другое (уточнить): _________________________________________________ Назначение: оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых. Содержание (шаблон): Состоит из 36 вопросов с выбором единственного варианта ответа. Полный валидизированный русскоязычный шаблон вопросника доступен по ссылке: https://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36.pdf Ключ (интерпретация): оценка производится по 8 доменам здоровья: физическое функционирование (Physical Functioning/PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning/RP); интенсивность боли (Bodily Pain/BP); общее состояние здоровья (General Health/GH); жизненная активность (Vitality/VT); социальное функционирование (Social Functioning/SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional/RE); психическое здоровье (Mental Health/MH). Также возможен расчет 2 объединенных показателей: психологический компонент здоровья (Mental Component Score/MCS) и физический компонент здоровья (Physical Component Score/PCS); изучается возможность использования общего суммарного показателя здоровья (Total/Global/Overall Score). Каждый из указанных показателей определен на интервале от 0 до 100 баллов (более высокие баллы соответствуют более высокому качеству жизни). Полный русскоязычный ключ вопросника доступен по ссылке: https://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36a.pdf Пояснения: ________________________________________________________________ Приложение Г2. Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales Название на русском языке: Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Оригинальное название (если есть): Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales (PedsQL 4.0 GCS). Источник: публикация с валидацией [88]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - опросник - другое (уточнить): _________________________________________________ Назначение: оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у детей (от 13 до 18 лет) [88]. Содержание (шаблон): опросник для заполнения детьми возрастной группы 13-18 лет. Также существуют версии для заполнения родителями...