Асептический некроз костей (остеонекроз)

Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава. Идиопатический остеонекроз — асептический некроз костей, возникший без видимой причины. Вторичный остеонекроз — асептический некроз костей, возникший на фоне приема Глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем, лучевой или химиотерапии, аутоиммунных заболеваний, коагулопатий или травмы. По международной классификации остеонекроз включен в группу болезней XIII класса, подгруппу М87. Артродезирование по Blair — это хирургическая методика большеберцово-пяточного артродеза голеностопного сустава, применяемая при асептическом некрозе или разрушении тела таранной кости, которая заключается в резекции нежизнеспособного тела таранной кости и фиксации большеберцовой кости к оставшейся головке и шейке таранной кости, к пяточной кости, что позволяет сохранить подвижность в таранно-ладьевидном суставе.

Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава [1]. Наиболее частой локализацией является головка бедренной кости, на втором месте по распространению находятся мыщелки бедренной и большеберцовой костей, реже головка плечевой кости, таранная кость и т.д. [2]. В отдельную нозологическую форму выделяют остеохондропатию мыщелков бедренной кости (болезнь Кёнига) и головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), так как данная патология встречается в основном в детском и подростковом возрасте. В этом случае наличие открытых зон роста делает прогноз заболевания более благоприятным по сравнению с асептическим некрозом у взрослых [3].

Вторичный асептический некроз встречается чаще чем идиопатический. Причиной возникновения вторичного асептического некроза костей может быть прием глюкокортикоидов, алкогольная интоксикация, лучевая или химиотерапия, различные коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия), системные заболевания (СКВ, васкулиты), серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, гиперлипидемии, болезни печени и печеночная недостаточность, дайвинг и другие гипербарические состояния, беременность и травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей) [4]. Описаны случаи, связанные с мутацией фактора V Лейден, протромбина G20210A, повышением уровня фактора VIII (> 150 ед./дл) и дефицитом протеина S ( 4.0 g/L) и дефицитом протеина C (55 U/dL) [5], полиморфизмом гена PPAR gamma , ответственным за метаболизм липидов и пролиферацию адипоцитов, хотя эта гипотеза остается весьма интересной, так как по последним данным [6] лица с повышенным уровнем липидов значительно чаще имеют системную потерю костной ткани, что предрасполагает к развитию АНГБК. У пациентов с АНГБК нарушения свертываемости и артериального кровоснабжения часто не подтверждаются ангиографией и лабораторными исследованиями [7]. Еще менее вероятна сосудистая теория развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей, где имеется большое количество анастомозов между артериями, кровоснабжающими эпифизы [8,9]. До 40 % всех случаев заболевания приходится на долю идиопатического остеонекроза, причина которого остается неясной. Ряд авторов в этих случаях особую роль в развитии АНГБК отводят системному остеопорозу и локальному повышению резорбции костной ткани [10,11,12]. О роли нарушений кальций-фосфорного обмена в возникновении АН свидетельствует (Matthew R. Lewington и др.) развитие остеонекроза головки бедренной кости на фоне б-ни Олбрайта [13]. Ряд исследователей рассматривают повышение резорбции костной ткани в очаге поражения как ключевой момент патогенеза АНГБК [14,15,16]. Связь АНГБК с нарушением равновесия между костеобразованием и резорбцией, с превалированием последней, подтверждается данными гистоморфометрии при экспериментально вызванном асептическом некрозе [16,17]. Эти отклонения снижают прочность кости, что при нагрузке приводит к увеличению количества микропереломов трабекул [18], которые сдавливают мелкие сосуды. Как следствие механического сдавления сосудистого русла возникает венозный, а затем и артериальный стаз, что определяется при измерении внутрикостного давления и интрамедуллярной венографии. Снижение кровотока на фоне повышенного костномозгового давления характерно для ранних стадий АН [19,20]. Случаи АНГБК у беременных и рожениц [21] связывают с гиперкоагуляцией, со снижением прочностных свойств головки бедренной кости из-за повышения резорбции костной ткани вследствие гормональной перестройки и увеличения нагрузки на суставы. Ишемия головки бедренной кости вследствие механического нарушения целостности сосудов является причиной травматических АНГБК, что доказано на «лигатурной модели» в экспериментах [22]. Нарушение метаболизма костной ткани с накоплением микропереломов трабекул в субхондральной области считают одной из ведущих причин развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей [23,24,25]. Продолжающаяся нагрузка на сустав на этом фоне влечет...

M87.0 — идиопатический асептический некроз кости; M87.1 — лекарственный остеонекроз; M87.2 — остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой; M87.3 — другой вторичный остеонекроз; M87.8 — другой остеонекроз; M87.9 — остеонекроз неуточненный.

Классификация асептического некроза (остеонекроза) Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) (Приложение Г1), разработана международной ассоциацией исследования костной ткани [39], для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости, объединяет в себе две классификации Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979) [40,41] и включает 4 основные стадии заболевания [42]. Эта классификацию можно использовать также для оценки стадийности и при других локализациях остеонекроза. В случае локализации в коленном суставе возможно дополнительно использовать классификации WORMS, MOAKS and BLOKS [238,239].

Критерии установления диагноза/состояния Согласно данным ARCO International, общества врачей и фундаментальных ученых, изучающих костное кровообращение и связанные с ним заболевания [44] критериями установления диагноза остеонекроз являются боль и ограничение движений в суставе, наличие характерных изменений по данным инструментальных методов исследования: рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также наличие факторов риска в анамнезе (приём кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, травма в анамнезе и др.). В диагнозе указывается локализация, возможная причина (при наличии) и стадия заболевания, что определяет тактику лечения [3]. Если причина заболевания не известна в диагнозе, следует писать «идиопатический остеонекроз». Пример оформления диагноза у пациента с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникшего без известной причины: Диагноз: M87.0 Идиопатический асептический некроз головки правой бедренной кости 2 стадии (ARCO).

3.1 Консервативное лечение В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению остеонекроза костей, так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, улучшение кровоснабжения пораженного участка, при необходимости требуется оперативное вмешательство. Лечением такого пациента занимаются врач-травматолог-ортопед, врач-ревматолог и другие специалисты, которые лечат пациентов с высоким риском развития остеонекроза костей на фоне основного заболевании или проводимой терапии [4]. 3.1.1 Особенности ортопедического режима и разгрузки суставов нижних конечностей При остеонекрозе, независимо от локализации процесса в нижних кончечностях, для снижения риска импрессии суставной поверхности, рекомендуется разгрузка прилежащего сустава на срок не менее 3-х мес. [78,79,80,81,82]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при асептическом некрозе головки бедренной кости и в области других суставов нижних конечностей разгрузка осуществяется ходьбой на костылях. При остеонекрозе мыщелков бедренной и большеберцовых костей возможна разгрузка сустава в полужестком ортезе с боковыми пластмассовыми или металлическими вставками и тростью в противоположной руке, либо в функциональном ортезе (вальгизирующий или варизирующий в зависимости от пораженного мыщелка) без дополнительной опоры. Разгрузка голеностопного сустава возможна в фиксирующих брейсах с жесткими боковыми опорами и тростью в противоположной от поражения руке. 3.1.2 Обезболивающая терапия Для купирования боли у пациентов с остеонекрозом с высоким риском желудочно-кишечной патологии рекомендуется отдавать предпочтение коксибам, у пациентов с умеренным/высоким риском кардиоваскулярных осложнений – кратковременному использованию производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорноксикам (M01AС05) и теноксикам (M01AС02) [85,225,255]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: при наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных...

АН — асептический некроз АНГБК — асептический некроз головки бедренной кости БФ — Бисфосфонат Врач ФРМ — врач физической и реабилитационной медицины ДПИД — дезоксипиридинолин МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра МПК — минеральная плотность кости МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда МРТ — магнитно-резонансная томография КТ — компьютерная томография ЛФК — лечебная физическая культура СТХ-s — маркер резорбции, продукт деградации коллагена 1 типа ЭОП — электронно-оптический преобразователь ЭУВТ — Экстракорпоральная ударно-волновая терапия ГБО — Гипербарическая оксигенация НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы) SYSADOA — симптоматические средства замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) ((M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы)) DMOADs — болезнь-модифицирующие препараты при ОА (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs) ((M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы)) TGF-b — трансформирующий ростовой фактор бета IGF -I — инсулиноподобный фактор роста-1 IGF -II — инсулиноподобный фактор роста-2 ИМТ — индекс массы тела ** — лекарственный препарат внесен в перечень ЖНВЛП # — лекарственный препарат для медицинского применения, используемый в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата АТОР — Ассоциация травматологов–ортопедов России МАПО — Медицинская ассоциация по остеонекрозу АРР — Ассоциация ревматологов России АРО — Ассоциация ревмоортопедов

По данным Английского регистра частота остеонекроза в популяции Великобритании в период между 1989 и 2003 годами находилась в диапазоне от 1,4 до 3,0 на 100 000 населения. При этом в 75,9 % случаях поражалась головка бедренной кости [28]. В Соединенных Штатах в начале 2000-х годов число пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости (ONFH) составляло от 300 000 до 600 000 человек [29]. При этом количество выявляемых первичных случаев остеонекроза колебалось от 10 до 20 тысяч в год [30]. В Японии уровень заболеваемости составляет 1,9 на 100000 населения [31]. Чаще отмечается двусторонний процесс (70 % случаев) [32,33]. В России асептический некроз в структуре заболеваемости костно-мышечной системы взрослого населения не выделен, хотя по расчетам и экстраполяции зарубежных данных ежегодно должно выявляться от 5 до 8 тысяч новых случаев заболевания. За последние годы рост количества асептического некроза костей отмечен как в России, так и в зарубежных странах, и связан с последствиями новой короновирусной инфекции (Ковид-19) [237]. Особенностью асептического некроза головки бедренной кости является то, что болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1). При отсутствии лечения на ранних стадиях у 80 % пациентов коллапс головки бедренной кости развивается в течение 3-4 лет, что требует операции эндопротезирования [33]. По данным канадских и австралийских реестров более чем в 50 % случаев эндопротезирование выполняется в первые 3 года после выявления АНГБК. В тоже время асептический некроз головки бедренной кости является фактором риска ранней нестабильности имплантата [34,35]. Показано, что результаты первичного эндопротезирования при АНГБК уступают результатам операции при идиопатическом коксартрозе: ревизии в течение 10-15 лет достигают 40 % [36,37]. Асептическим некрозом мыщелков бедренной и большеберцовой кости чаще страдают пациенты более старшего возраста (средний возраст пациентов 55 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) а эффективность консервативного лечения намного выше. Однако проблема эндопротезирования при позднем выявлении патологии и отсутствии консервативной терапии для них не менее актуальна [38].

Независимо от локализации (тазобедренный, коленный и т д.) процесса пациенты указывают на боль в области сустава, ее усиление при активных и пассивных движениях и осевой нагрузке [43]. Отек мягких тканей области сустава и покраснение кожи, как правило, отсутствуют, температура кожи в области сустава остается нормальной или слега повышенной. В отличие от остеоартрита при асептическом некрозе выраженность болевого синдрома значительно превалирует над клиническим статусом и не соответствует выраженности изменений на рентгенограмме. Боль начинается внезапно, часто на фоне полного благополучия. В анамнезе нередко есть указания на повышенную нагрузку на сустав за один два дня до возникновения болевого синдрома. Эффект от приема НПВП кратковременный или отсутствует. На поздних стадиях заболевания при импрессии суставных поверхностей и развитии вторичного остеоартрита болевой синдром может быть постоянным, движения в суставе значительно ограничены, развиваются сгибательные и приводящие контрактуры. Особенности клинической картины асептического некроза головки бедренной кости При асептическом некрозе головки бедренной кости – боль в паху не всегда характеризуется четкой локализацией и склонна иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава [44]. Боль в коленном суставе может имитировать картину гонартроза, возможно волнообразное усиление боли и ее появление в ночное время [45]. Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80-85 % случаев). Затем появляется ограничение отведения, в последнюю очередь - уменьшение сгибания. На более поздних стадиях определяется перекос таза, сгибательно - приводящая контрактура (не всегда) в суставе, атрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. По мере прогрессирования заболевания атрофия мышц нарастает. Патологический процесс, начавшись на одной стороне, с высокой вероятностью в течение года возникнет и на другой [46]. Это послужило основанием для выделения бессимптомной стадии заболевания для контралатерального сустава (ARCO ст. 0) [42]. При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана с ним. Контралатеральный сустав при этом длительно может не иметь никакой симптоматики. Особенности клинической картины асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой...

В остром периоде заболевания пациент предъявляет жалобы на боль в суставе (шкала ВАШ для ее оценки представлена в Приложение Г2 . Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ)), нарушение функции конечности. Особенностью является острый характер боли, возникший часто на фоне полного благополучия. В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут явиться причиной развития асептического некроза: √ наличие в анамнезе приема кортикостероидов системного действия; √ наличие в анамнезе злоупотребления или отравления алкоголем, интоксикаций другими химическими соединениями; √ наличие в анамнезе системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, серповидно-клеточной анемии и др.); √ наличие в анамнезе травмы сустава; √ наличие в анамнезе химио- или лучевой терапии; √ наличие в анамнезе гипогонадизма; √ наличие в анамнезе употребление препаратов, влияющих на свертываемость крови; √ наличие в анамнезе факторов, влияющих на общую потерю массы костной ткани (семейный анамнез остеопороза, низкая масса тела, курение, ранняя менопауза, аменорея, недостаточное потребление кальция с пищей).

Для выявления клинических признаков остеонекроза независимо от его локализации всем пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, объема активного движения одного сустава в одной плоскости, наличие контрактур, блокад сустава [47,240]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а так же маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеонекроз костей с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей и суставов, и персонифицированной фармакологической коррекции нарушений ремоделирования костной ткани в зоне остеонекроза [48,221,222,223,224,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выполнение вышеперечисленных анализов обусловлено тем, что метаболический компонент при остеонекрозе проявляется дисфункцией костного метаболизма (снижением МПК и остеопорозом), который является независимыми фактором риска развития АНГБК [251,252]. При остеонекрозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии - остеомаляции; отклонения уровня паратиреоидного гормона в крови – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения скорости оседания эритроцитов или отклонений в формуле крови-исключения патологии костного мозга. Оценка уровня биохимических маркеров резорбции и костеобразования изначально и в динамике через 1 год позволяет персонифицированно подобрать лечение пациенту. Всем пациентам, которые получают в комплексном лечении #колекальциферол**/альфакальцидол** рекомендуется исследование уровня общего кальция и/или ионизированного кальция в крови в динамике через 3 месяца от начала терапии для контроля дозы препаратов [54,55,222]. Уровень убедительности...

Рентгенография Пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется выполнение стандартной рентгенографии вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костной ткани, ширину суставной щели и исключить сопутствующую патологию, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [45,60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: метод неэффективен для выявления ранней стадии асептического некроза. На стандартной рентгенографии визуализация патологии возможна только после появления линии склероза на границе здоровой кости и зоны остеонекроза (2 стадия по ARCO). При локализации зоны асептического некроза в субхондральной зоне 3 и 4 стадии проявляются наличием деформации суставной поверхности сустава, появлением симптома полумесяца или наличием признаков вторичного деформирующего остеоартрита сустава (остеофиты, сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности вертлужной впадины и т.д.) [59]. Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) Пациентам с подозрением на остеонекроз при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла с целью выявления дорентгенологических (I, II стадии ARCO) стадий остеонекроза [61,62,63,64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: проявления АН при различных стадиях по данным МРТ представлено в Приложении А3 (таблица 1). При болевом синдроме в тазобедренном или коленном суставе МРТ исследование проводится и для контралатерального сустава. Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз рекомендуется выполнение МРТ суставов (один сустав) через 3 мес. после начала терапии [61,62,253]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Компьютерная томография суставов (один сустав) Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза; при планировании оперативного лечения; для контроля течения заболевания в динамике рекомендуется компьютерная...

Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам, независимо от локализации и метода лечения асептического некроза (остеонекроза), по назначению врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и врача-физиотерапевта (ФТ) [141,212,221,223,269,274,277,299,304,305]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: протоколы реабилитации зависят от стадии процесса по классификации ARCO и выбранной тактики лечения (консервативная или хирургическая). Реабилитация так же эффективна, как декомпрессия и физическая терапия, в улучшении функции сустава и отсрочке хирургического вмешательства. Есть подтверждение того, что структурированные программы реабилитации облегчают симптомы и замедляют прогрессирование заболевания на ранних стадиях [269,274,277,299]. Рекомендовано при проведении медицинской реабилитации в случаях консервативного лечения асептического некроза и восстановления после малоинвазивных оперативных вмешательствах учитывать три периода в соответствии с патофизиологией течения аваскулярного некроза: 1-ый - ранний период (0–3 месяца), 2-ой - восстановительный (3–6 месяцев) и 3-ий - адаптационно-тренировочный (с 6–9 месяца) [309-311]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: до 3 месяцев необходима строгая разгрузка пораженного участка, и создание условий для реваскуляризации и репарации костной ткани. На 2-ом этапе до 6 месяцев) необходима постепенная адаптация к осевой нагрузке, нормализация биомеханики движений и подготовка к полной нагрузке. На 3 этапе с 6–ого месяца и далее необходимо полностью восстановить повседневную двигательную активность и профессиональную деятельность. Приведенные данные обосновывают необходимость длительной этапной реабилитации для повышения эффективности реабилитации пациентов с остеонекрозом [287,288,298,300]. Рекомендовано при 1-2 стадиях остеонекроза при консервативным лечении и при малоинвазивных операциях (декомпрессия, туннелизация, реваскуляризирующая остеоперфорация) проведение стационарного или амбулаторного/дневной стационар этапа медицинской реабилитации с целью снижения болевого синдрома и уменьшения отека, улучшения кровообращения и метаболизма в области пораженного сустава и конечности, усиления процессов регенерации костной ткани, сохранения подвижности сустава,...

Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеонекроза (препараты кальция АТХ, группы A12AA или #Остеогенон в комбинации с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)) рекомендуется осуществлять мониторинг: исследование уровня общего кальция в крови на протяжении всего периода лечения у врача-травматолога-ортопеда [54,55,222]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). С целью контроля за восстановлением костной ткани в очаге остеонекроза, независимо от его локализации, у всех пациентов рекомендуется рентгенография пораженной части костного скелета не реже 1 раза в 6 месяцев, МРТ суставов (один сустав) не реже 1 раза в 3-6 месяцев [268]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4). При достижении восстановления костной ткани в очаге остеонекроза, независимо от его локализации, при сопутствующем остеопорозе у всех пациентов рекомендуется лечение остеопороза продолжать в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению остеопороза или направить под наблюдением врача-гериатра, врача-терапевта или другого специалиста, который занимается лечением остеопороза [58,221-223,261]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение асептического некроза проводится в амбулаторных условиях, кроме случаев, когда имеются показания для госпитализации (в том числе с применением медицинской транспортировки в зависимости от состояния пациента). Показания для госпитализации в медицинскую организацию Необходимость оперативного лечения (туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация), реконструкция кости, остеотомия голени, остеотомия бедра, костная пластика (остеопластика) различных костей скелета, эндопротезирование различных суставов). Показания к выписке пациента из медицинской организации Выполнено оперативное вмешательство. Активизация пациента в пределах палаты. Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

Позднее выявление заболевания и, как следствие, начало лечения ухудшает прогноз. Естественное течение остеонекроза напрямую связано с размером и локализацией. Малые поражения (менее 15 % головки бедренной кости) могут полностью восстановиться на фоне лечения. И, наоборот, поражения, охватывающие более 50 % головки бедренной кости, с высокой вероятностью прогрессируют до коллапса и, в конечном итоге, требуют тотального эндопротезирования сустава. Особое влияние оказывает несоблюдение пациентом ортопедического режима, наличие сопутствующей патологии и хронических заболеваний. Так, например, у пациентов с сопутствующим остеопорозом, лечение продолжается в более длительно, что должно быть учтено при определении тактики ведения пациента. Имеющийся риск кардиоваскулярной или гастроинтестинальной патологии у пациентов с асептическим некрозом должен учитываться при выборе препаратов.

Этап выявления остеонекроза костей № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а так же маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи Да/нет 2 Выполнена стандартная рентгенография вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях Да/нет 3 При наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме выполнена магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла Да/нет 4 Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза, при планировании оперативного лечения, для контроля течения заболевания в динамике выполнена компьютерная томография суставов (один сустав) Да/нет 5 Выполнена рентгеноденситометрия и исключено или подтверждено снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу Да/нет 6 Проведена разгрузка смежного сустава (костыли, ортез) не менее чем на 3 месяца Да/нет 7 Назначена базисная терапия остеонекроза (ежедневный прием препаратов кальция (A12AA) или #Остеогенона по 2 таблетки 2 раза в день первые 2 мес., далее по 1 таблетке 2 раза в день, которые применяются совместно с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки), либо назначен один из комбинированных препаратов: кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция Да/нет 8 Назначены препараты для снижения резорбции (разрушения): бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения Да/нет 9 Назначено для купирования боли у пациентов с высоким риском желудочно-кишечной патологии коксибы, у...

Родионова С.С. д.м.н., профессор, Москва, член АТОР, МАПО. Торгашин А.Н. к.м.н. Москва, член АТОР, МАПО. Ахтямов И.Ф. д.м.н. Казань, член АТОР, МАПО. Байкова А.Р., Москва, врач-травматолог-ортопед. Героева И.Б. д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, член Союза реабилитологов России. Коваленко А.Н. к.м.н., член АТОР. Макаров М.А. к.м.н. Москва, член АРО. Маланин Д.А. д.м.н. Волгоград, член АТОР. Морозов А.К. д.м.н. Москва, член АТОР. Мурсалов Т.К. к.м.н. Москва, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., член-корреспондент РАН, Москва, член АТОР. Очкуренко А.А. д.м.н., профессор, Москва, член АТОР. Отделёнов В.А. к.м.н., Москва, врач-клинический фармаколог. Смитиенко И.О. к.м.н. Москва, член АРР. Торгашина А.В. к.м.н. Москва член АРР. Шумский А.А. к.м.н. Москва, член АТОР. Конфликт интересов : авторы не имели конфликта интересов при разработке данных клинических рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-ревматологи; Врачи-рентгенологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи других специальностей, занимающиеся диагностикой и лечением патологий суставов. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Уровень достоверности доказательств, содержащихся в публикациях, оценивали в соответствии с таблицами 1 и 2. Отбирали публикации с максимальным уровнем достоверности доказательств. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики,...

Таблица 1. Особенности МРТ картины при разных стадиях остеонекроза ARCO 0 стадия Нет проявлений на МРТ. ARCO 1 стадия Характеризуется отеком костной ткани в субхондральной зоне, который как правило не выходит за пределы одной анатомической зоны (головка бедра, мыщелок бедренной или большеберцовой кости). ARCO 2 стадия Характеризуется наличием линии склероза, ограничивающей поврежденный участок от здоровой кости. Импрессия суставной поверхности отсутствует. Вокруг ограниченного участка остеонекроза, как правило, отмечается отек костной ткани выраженность которого зависит, в том числе, от давности заболевания. ARCO 3 стадия В зависимости от наличия коллапса суставной поверхности в классификации ARCO третью стадию разделяют на раннюю 3 – есть импрессия (уплотнение) субхондральной кости «симптом полумесяца» при сохранной суставной поверхности и позднюю 3 - коллапс суставной поверхности. ARCO 4 стадия Проявляется наличием остеоартрита смежного сустава, разрушением суставных поверхностей, либо отсутствием хрящевого покрытия в зоне асептического некроза. В большинстве случаев имеется синовит сустава.

Что такое асептический некроз кости (остеонекроз)? Асептический некроз (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток и разрушением костной ткани, чаще в субхондральной зоне (близкой̆ к суставу), быстро приводящее к развитию артроза/артрита пораженного сустава. Выделяют первичный (спонтанный, идиопатический) остеонекроз, причина которого часто не известна, и вторичный, развивающийся на фоне приема Глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем, лучевой или химиотерапии, аутоиммунных заболеваний, различных коагулопатий. Наиболее частой локализацией заболевания является головка бедренной кости (тазобедренный сустав) или мыщелки бедренной и большеберцовой кости (коленный сустав). Так же могут поражаться таранная кость, головка плечевой кости и т. д. Выделяют два основных механизма развития остеонекроза: • Локальное нарушение кровоснабжения в результате травмы или тромбоза мелких сосудов ведет к гибели костных клеток, усилению резорбции (разрушения) костной ткани и развитию артроза/артрита пораженного сустава. Этот механизм наиболее характерен для вторичного остеонекроза. • При первичном остеонекрозе (когда причина неизвестна) пусковым механизмом чаще является нарушение метаболизма костной ткани, с преобладанием разрушения над костеобразованием, что приводит к микропереломам костных балок с последующим нарушением венозного оттока, увеличению внутрикостного давления, усилению гипоксии, гибели костных клеток и коллапсу субхондральной кости. Как видно, в обоих случаях происходит разрушение костной ткани с последующим развитием артроза/артрита. Своевременная диагностика и фармакотерапия с учетом нарушений метаболизма костной ткани позволяет остановить развитие заболевания и сохранить функцию сустава. Остеонекроз головки бедренной кости выявляется чаще в возрасте 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1. Как правило, не имеется предшествующей травмы сустава. Одной из распространенных причин может быть злоупотребление алкоголем. Так же в группу риска попадают лица имеющие системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, серповидно-клеточная анемия, лица, принимающие Глюкокортикоиды, получающие лучевую или химиотерапию. Однако у около 40 % пациентов причина развития остеонекроза остается неизвестной. Остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости больше...

Приложение Г1 Классификация ARCO Название на русском языке: Классификация ARCO. Оригинальное название (если есть) : Classification ARCO (Association Research Circulation Osseuos). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) : www.arco-intl.org Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: оценка стадии и объема поражения. Оценочный инструмент, содержание: Рентгенография, МРТ, КТ. Ключ(интерпретация): Приложение Г2. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли. Оригинальное название: Visual analogue scale (VAS). Источник : (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240–252 Тип: шкала оценки. Назначение: оценка боли. Содержание: Ключ (интерпретация): ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить». Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах и заносится в лист наблюдений. Пояснения: выполнять оценку рекомендуется при включении пациента в исследование до вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм. Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К...