Болезнь Виллебранда

Антиген фактора Виллебранда — лабораторный показатель концентрации фактора Виллебранда. Активность фактора Виллебранда — лабораторный показатель функциональной активности фактора Виллебранда. Анализ мультимеров фактора Виллебранда — исследование структуры фактора Виллебранда методом электрофореза. Болезнь Виллебранда — наследственный дефицит или функциональная недостаточность фактора Виллебранда. Гемартроз — кровоизлияние в полость сустава. Гематома — это ограниченное скопление крови при закрытых и/или открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащую жидкую или свернувшуюся кровь. Гематурия — наличие крови в моче сверх физиологических норм. Гемофилия А — наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII. Гемостатическая терапия — терапия, направленная на остановку кровотечения. Коагулограмма — исследование свертывающей системы крови. Фактор свертывания крови — белок, обеспечивающий коагуляцию.

Болезнь Виллебранда (БВ) — наиболее распространенная наследственная геморрагическая коагулопатия, обусловленная снижением количества или нарушением функции фактора Виллебранда (vWF).

БВ — фенотипически гетерогенная коагулопатия с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования. Высокая вариабельность не только клинических проявлений со значительным количеством легких и малосимптомных форм, но и лабораторных показателей (FVIII, RIPA, vWF, vWF:СВ, vWF:Ag) при БВ обусловлена мутациями гена vWF . Поскольку природа генетических дефектов разнообразна, заболевание характеризуется широким клиническим полиморфизмом. Существует ряд факторов, влияющих на течение БВ, среди которых выделяют: Немодифицируемые — мутации в гене vWF , группа крови; Модифицируемые — стресс, физические нагрузки, беременность, воспаление.

Комитетом по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee — SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis — ISTH) в 2012 году пересмотрена и утверждена международная классификация БВ (табл. 1) [4,5]. Таблица 1. Классификация болезни Виллебранда Тип заболевания Частота, % Характеристика Тип 1 70 Частичный количественный дефицит vWF; уровень FVIII нормальный или сниженный пропорционально степени снижения vWF Тип 2 25 Качественные дефекты vWF 2A Снижение количества высокомолекулярных мультимеров vWF 2B Повышение аффинности vWF к рецепторам GPIb тромбоцитов 2M Снижение активности vWF при нормальном содержании антигена vWF; нормальная мультимерная структура vWF 2N Cнижение аффинности к FVIII Тип 3 5 Практически полное отсутствие vWF с низкой активностью FVIII БВ типа 1 и 3 БВ типа 1 встречается наиболее часто, составляя от 55 до 70 % всех диагностированных случаев. При БВ типа 1 количество vWF в определенной степени снижено, но функция каждой молекулы сохранена. БВ типа 3 — наиболее тяжелая форма болезни, так как vWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от преждевременного протеолиза, для пациентов с БВ 3 типа характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая FVIII:C. БВ типа 3 встречается редко — 1–3 % пациентов с БВ [1,2,6]. БВ типа 2 У пациентов с БВ 2 типа наблюдаются качественные дефекты vWF, которые у большинства пациентов выражаются в непропорциональном снижении vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVIII по отношению к количеству vWF, определяемому по его антигену (vWF:ag). Для диагностики и классификации подтипов БВ 2 типа используют расчёт соотношения активности и антигена vWF анализ структуры мультимеров vWF (с помощью электрофореза в агарозном геле, в котором можно визуализировать мультимеры). Классификация подтипа БВ 2 типа является наиболее сложной задачей, вследствие гетерогенности функциональных и структурных дефектов [7–9,20,37,38,39]. БВ тип 2A У пациентов с БВ 2А типа наблюдаются изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF и сниженная vWF-зависимая адгезия тромбоцитов. Это связано с повышенной чувствительностью к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет сверхвысокомолекулярные мультимеры vWF, а также с дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации (2А тип, фенотип IID) или мультимеризации (2А тип, фенотипы IIC, IIC Майами и IIE). При фенотипах IIC и IIC Майами БВ 2А типа повышается относительная доля протомеров. Более того, уменьшается доля крупных мультимеров vWF, поэтому при электрофорезе отсутствуют полосы, соответствующие протеолитическим фрагментам (например, триплетам). При фенотипе IIE БВ 2А типа нарушена триплетная структура мультимеров vWF, что выражается в отсутствии при электрофорезе внешних полос и образовании выраженных внутренних полос [8]. БВ тип 2B БВ 2В типа включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в его повышенном сродстве к рецептору GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродства vWF к GPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеров vWF с тромбоцитами происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Результатом этого является уменьшение количества крупных мультимеров vWF и часто отмечается тромбоцитопения...

Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями: ▪ наследственные тромбоцитопатии; ▪ гемофилии; ▪ болезнь Рандю-Ослера; ▪ геморрагические мезенхимальные дисплазии; ▪ тромбоцитопении; ▪ дефицит других факторов свертывания крови; ▪ приобретенные коагулопатии. Критериями установления диагноза БВ являются следующие показатели [4,5,15–17]: Анамнез заболевания, который должен включать 2 геморрагических эпизода, требующих терапии или 3 геморрагических эпизода одной и той же локализации. Отягощенная наследственность - повышенная кровоточивость у родственников 1 степени родства. Лабораторные данные ( Приложение А3.1 ). Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух критериев: обязательного третьего и одного (или обоих) из первых двух. При наличии первых двух критериев, но отсутствии третьего диагноз БВ высоковероятен, требуется динамический лабораторный мониторинг с интервалом в 3–6 мес. Показанием для обследования пациента может быть однократное угрожающее кровотечение или наличие изменений в коагулогическом скрининге, выполненном по другому поводу. Диагноз может быть установлен в том числе на основании лабораторных изменений, без предшествующих геморрагических проявлений или данных за геморрагическое состояние в семейном анамнезе [20,38].

Цель лечения БВ — профилактика и остановка кровотечений, профилактика осложнений БВ. Цель может быть достигнута проведением специфической заместительной терапии препаратами, содержащими фактор Виллебранда или неспецифическими методами. Специфическая заместительная терапия может быть профилактической или проводится по требованию - при кровотечении. Пациентам с БВ регулярное профилактическое лечение назначают реже, чем пациентам с гемофилией. Однако при рецидивирующих кровоизлияниях в суставы, желудочно-кишечных и маточных кровотечениях, а также любых других кровотечениях, приводящих к острой или хронической постгеморрагической анемии или дефициту железа, и/или требующих госпитализации пациента профилактическая заместительная терапия может быть рациональна [41]. Не все пациенты с БВ нуждаются в назначении терапии. Критерием начала лечения при наличии верифицированного диагноза БВ являются следующие показатели: - возникновение умеренных/тяжелых, спонтанных/посттравматических кровотечений; - хирургическое вмешательство; - любые рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни. Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате различных генетических дефектов и различающимся по степени тяжести, в терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов, помимо заместительной терапии плазматическими концентратами фактора свертывания крови VIII + фактор Виллебранда. Такие методы включают использование гормональных контрацептивов системного действия и антифибринолитических средств [41]. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Заместительная терапия Современная терапия БВ базируется на принципе «домашнего лечения»: самостоятельного введения препаратов пациентом на дому при условии обязательного обучения и наблюдения в специализированном медицинском центре. Решение о применении гемостатического средства принимает пациент или его родственники в соответствии с рекомендациями гематолога. Рекомендуется всем пациентам с БВ для проведения заместительной терапии использовать очищенные, вирусинактивированные препараты фактора свертывания крови VIII + фактора Виллебранда** [26,27,41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: применение концентратов FVIII + vWF ** возможно для проведения терапии в следующих режимах: по требованию (для купирования кровотечений) , в профилактическом режиме (для...

Рекомендуется пациентам с БВ диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гематолога [6,9,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: целесообразно проведение диспансерного наблюдения пациентов с частотой 1 раз в год для мониторинга эффективности проводимой терапии, оценки наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии и лабораторного мониторинга (при необходимости).

болезнь Виллебранда гемартроз гематома геморрагический синдром гемостатические средства жизнеугрожающие кровотечения ингибиторы фибринолиза коагулопатия концентраты факторов свертывания крови меноррагии мультимеры фактора Виллебранда плазменный гемостаз свежезамороженная плазма свертывание крови спонтанные кровотечения фактор Виллебранда фактор свертывания крови VIII хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время АДФ — аденозиндифосфат БВ — болезнь Виллебранда ЗГТ — заместительная гормональная терапия МЕ — Международная Единица ПВ — протромбиновое время СЗП — свежезамороженная плазма СРБ — С-реактивный белок ФАТ — функциональная активность тромбоцитов FVIII — фактор свертывания крови VIII FVIII:C — прокоагулянтная активность фактора VIII vWF — фактор Виллебранда FVIII + vWF — фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда vWF:RCo — ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда vWF:ag — антиген фактора Виллебранда vWF:agII — антиген II фактора Виллебранда vWF:CB — коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда vWF:FVIIIB — фактор Виллебранда фактор VIII связывающий тест RIPA — агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином GPIbα — рецептор на мембране тромбоцитов ADAMTS-13 — металлопротеиназа АКК — ϵ-аминокапроновая кислота vWF:GPIb — активность связывания фактора Виллебранда с GPIb

Различные генетические варианты ФВ встречаются у 0,5–1 % населения, распространенность клинически значимых форм БВ — 1–2 на 10 000 человек; БВ типа 3 встречается с частотой 1:500 000 человек. Приблизительно у 70 % пациентов с БВ заболевание протекает в легкой форме, у остальных наблюдается среднетяжелая или тяжелая форма болезни [1–3].

Основное проявление БВ — геморрагический синдром микроциркуляторного/смешанного типов спонтанного и посттравматического характера. При БВ 1 и 2 типов преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости: экхимозы, кровотечения из слизистых (десневые, носовые, луночковые), меноррагии, кровотечения при проведении хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур. При тяжелом течении БВ наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома. В данном случае в клинической картине возможны нарушения опорно-двигательного аппарата в результате рецидивирующих кровоизлияний в суставы (гемартрозов), гематомы мягких тканей различной локализации спонтанного характера, забрюшинные гематомы и кровотечения из слизистых оболочек [14]. Жизнеугрожающие кровотечения могут наблюдаться при всех типах БВ, но более характерны для БВ 3 типа. К ним относятся: кровотечения/кровоизлияния в центральную нервную систему (ЦНС); кровотечения/кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); кровотечения/кровоизлияния в шею/горло; забрюшинная гематома.

Рекомендуется всем пациентам при сборе анамнеза и жалоб, семейного анамнеза выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы, носовые кровотечения, гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных геморрагий (особенно из слизистых оболочек, в суставы, мышцы и мягкие ткани); меноррагий, длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента [1,2,4,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: геморрагические проявления при БВ неспецифичны и сходны с проявлениями при других нарушениях гемостаза. Заподозрить БВ возможно при наличии следующих клинических признаков: – кровотечения из незначительных порезов или ран, которые длятся более 15 мин. и/или отсроченно возникают в течение 7 дней после травмы; – эпизоды длительного или повторного кровотечения после хирургического вмешательства или экстракции зубов, в том числе отсроченного характера в течение первых 7–10 дней; – спонтанные или посттравматические гематомы мягких тканей, нехарактерные для объема травмы; – носовые кровотечения, которые длятся более 10 мин., несмотря на физическую компрессию, или требующие медицинского вмешательства; – наличие крови в кале без видимой причины; – желудочно-кишечные кровотечения, не объяснимые язвами или портальной гипертензией; – любые обильные маточные кровотечения, которые длятся более 7–10 дней; – признаки ангиодисплазии; – наличие забрюшинных гематом или гемартрозов в анамнезе; – БВ в семейном анамнезе. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента. Целесообразно при сборе анамнеза у пациентов при подозрении на БВ проводить оценку геморрагического синдрома по шкалам кровоточивости с учётом их возрастной и половой специфичности ( Приложения Г1, Г2 ) [12,18]. У пациентов с выраженными геморрагическими проявлениями показано проведение обследования без оценки по шкалам кровоточивости [20]. Нормальные значения: у мужчин – 0–3, у женщин 0–5, у детей 0–2. При оценке кровоточивости при оперативных вмешательствах оценивается процент операций/удаления зубов, при которых отмечался геморрагический синдром. Например, 3 операции/удаления зубов, при которых в 1 случае развился геморрагический синдром = 33 %, оценка по шкале = 2. Отсутствие патологического балла кровоточивости,...

Рекомендуется при подозрении на БВ прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный (при необходимости – повторный) для верификации диагноза и определения тактики терапии [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: следует обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде экхимозов и гематом мягких тканей различной локализации. Могут быть обнаружены кровотечения из слизистых (носовые, десневые, луночковые). Возможно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражённого сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия) при БВ 3 типа. Осмотр позволяет определить тяжесть состояния пациента и необходимость проведения специфической заместительной и/или гемостатической терапии [5,6].

Лабораторные анализы лежат в основе диагностики и контроля лечения у пациентов с БВ. Важным аспектом лабораторных исследований является участие лабораторий в системе контроля качества. Получение максимального количества данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных коагулопатий ( Приложение А3.1 ) [19–22]. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на наличие БВ проведение скринингового обследования, включающего общий (клинический) анализ крови, исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПВ) в крови или в плазме, тромбинового времени (ТВ) в крови, исследование уровня фибриногена в крови (клоттинговым методом) [9,15,20,37,38,39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: изолированное удлинение ПВ/снижение показателя по Квику/увеличение МНО, изолированное удлинение ТВ, АЧТВ, изолированное снижение фибриногена, а также их сочетание требует исключения других коагулопатий или ошибок преаналитического этапа. Рекомендуется всем пациентам для подтверждения диагноза БВ, проведение специфических лабораторных тестов: исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови (vWF:Rco) (Исследование активности фактора Виллебранда в крови методом иммунотурбидиметрии), исследование уровня антигена фактора Виллебранда (vWF:Ag), оценка соотношения активности и антигена фактора Виллебранда (vWF:Rco/vWF:Ag), определение активности фактора VIII в сыворотке крови (клоттинговым или хромогенным методом (FVIII:C)), исследование агрегации тромбоцитов (в том числе – со стандартной и низкой концентрациями ристомицина) [15,20,21,38,39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: при невозможности выполнения вышеуказанных лабораторных исследований, необходимо направить пациента в медицинское учреждение, располагающее необходимыми диагностическими возможностями. Всем пациентам с клиническими проявлениями болезни Виллебранда и нормальной активностью vWF связывания с тромбоцитами (более 40 %, но менее 100 %) выполнять коллагенсвязывающий тест и определение антигена vWF [20,40]. Коллагенсвязывающий тест может быть более чувствителен при типе 2 и снижаться при нормальном тесте определения активности связывания с тромбоцитами [40]. Рекомендуется пациентам с БВ 2 типа для...

Рекомендуется пациентам с БВ для уточнения источника кровотечения и определения выраженности клинических проявлений проводить инструментальные исследования [6,24,39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: инструментальная диагностика позволяет визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений. Выбор конкретного метода инструментальной диагностики будет зависеть от предполагаемого источника кровотечения и особенностей клинической картины и может включать: o Эзофагогастродуоденоскопия; o Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки, Фиброларингоскопия; o Бронхоскопию; o Уретероскопию, Цистоскопию; o Ультразвуковое исследование сустава; o Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства; o Ультразвуковое исследование почек и Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей; o Ультразвуковое исследование мягких тканей; o Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное; o Магнитно-резонансная томография сустава, Магнитно-резонансная томография мягких тканей; o Магнитно-резонансная томография головного мозга и других органов; o Рентгенография сустава; o Компьютерная томография органов грудной полости; o Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; o Компьютерная томография головного мозга; o Риноскопия; o Отоскопия; o Кольпоскопия; o Ректороманоскопия; o Колоноскопия; o Гистероскопия.

Рекомендуется пациентам с БВ для подтверждения наличия, а также с целью определения риска геморрагических проявлений (или их последствий) одна или несколько из консультаций специалистов смежного профиля/других специальностей [2,9] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: консультации врачей позволяют определить нарушения в различных органах и системах вследствие состоявшегося (перенесенного ранее) кровотечения/кровоизлияния. Исходя из предполагаемой локализации кровотечений, необходимо привлечение одного или нескольких специалистов: o врача-акушера-гинеколога; o врача-травматолога-ортопеда; o врача-хирурга; o врача-уролога; o врача-невролога; o врача-оториноларинголога; o врача-дерматовенеролога; o врача-онколога; o врача-гастроэнтеролога; o врача-колопроктолога; o врача-стоматолога; o врача-психиатра.

Рекомендуется пациентам с БВ проведение комплекса реабилитационных мероприятий [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: при БВ 3 типа возможно поражение опорно-двигательного аппарата, существенно лимитирующего социальную адаптированность пациентов. Пациентам с поражением опорно-двигательного аппарата необходима реабилитация. Разработка реабилитационных мероприятий должна проводиться совместно специалистами по реабилитации, курортологии и гематологами. Лечение можно проводить в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента, а также на бальнеологических курортах. Возможно применение методов лечебной физкультуры и физической реабилитации: лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, механотерапия при заболеваниях и травмах суставов. Кроме того, могут применяться методы аппаратной физиотерапии, включая: электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, электрофорез импульсными токами, ультрафонофорез, общая магнитотерапия, воздействие ультразвуком. Рекомендуется пациентам с БВ проведение школ психологической адаптации для пациентов с БВ [4,6,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: школы психологической адаптации для пациентов с БВ - важный и подтвержденный подход в комплексном лечении, направленный на адаптацию пациента к хроническому заболеванию.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) плановое оперативное лечение. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) жизнеугрожающее кровотечение; 2) проведение экстренного оперативного вмешательства. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) полная остановка кровотечения.

7.1 Стоматологическая помощь Рекомендуется пациентам с БВ проводить плановые стоматологические осмотры 1 раз в год [2,4,25,41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: обычные осмотры стоматолога и чистка зубов могут проводиться без заместительной терапии препаратом фактором свертывания крови VIII + фактор Виллебранда**. Однако необходимо иметь в наличии другие гемостатические препараты (#транексамовую кислоту**). Для пациентов с БВ важно соблюдение гигиены полости рта, что помогает предотвратить развитие пародонтоза и кариеса. Для чистки зубов необходимо использовать мягкую зубную щетку. Рекомендуется проводить местную анестезию у пациентов с тяжелой формой БВ (тип 3) только после введения препарата фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда**. При легком клиническом течении заболевания введение концентратов факторов свертывания крови не является обязательным, перед проведением анестезии у этой группы пациентов рекомендуется терапия #транексамовой кислотой**, внутривенно, в дозе 0,5 – 1 г (противопоказана детям до 1 года) [1,2,14,30,41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: удаление зуба или другие стоматологические хирургические процедуры должны выполняться после консультации врача-гематолога. При обширных стоматологических процедурах (наложение швов, удаление многокорневых зубов) может понадобиться госпитализация пациента в стационар. 7.2 Ведение пациенток с БВ во время беременности и родов Рекомендуется всем беременным женщинам с установленным диагнозом БВ проведение терапии препаратом фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда** при родоразрешении. При естественном родоразрешении в дозе 10-40 МЕ/кг с началом регулярной родовой деятельности, далее – в дозе 15-20 МЕ/кг после отделения последа, через 8-12 часов после родов – 20-25 МЕ/кг, затем в течение 3-х дней в дозе 10-30 МЕ/кг. При оперативном родоразрешении первое введение препарата за 60 минут до начала операции в дозе 20-40 МЕ/кг, далее – при ушивании раны в дозе 10-15 МЕ/кг, через 6-8 часов после окончания операции – 20-25 МЕ/кг, далее – 15-30 МЕ/кг при наличии геморрагического синдрома. В случае повышенной кровоточивости рекомендуется дополнительное назначение #транексамовой кислоты, внутрь в дозе 1,5 – 3 г/сутки [14,33,34,41,51]. Уровень убедительности рекомендаций С...

Зозуля Надежда Ивановна , д.м.н., Национальное гематологическое общество, г. Москва. Свирин Павел Вячеславович , врач-гематолог, Национальное общество детских гематологов и онкологов, г. Москва. Мамаев Андрей Николаевич , д.м.н., Национальное гематологическое общество, г. Барнаул. Жарков Павел Александрович , д.м.н., Национальное общество детских гематологов и онкологов, г. Москва. Пономарев Родион Викторович , к.м.н., Национальное гематологическое общество, г. Москва. Экспертный совет: Румянцев Александр Григорьевич , акад. РАН, д.м.н., Национальное общество детских гематологов и онкологов. Паровичникова Елена Николаевна , член-корр. РАН, д.м.н., Национальное гематологическое общество. Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гематологи Врачи-педиатры Врачи-терапевты Врачи-хирурги Врачи-стоматологи Врачи-оториноларингологи Врачи-травматологи-ортопеды Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Приложение А3.1 Лабораторные критерии типов болезни Виллебранда Исследование Тип болезни Виллебранда 1 2А 2В 2М 2N 3 Количество тромбоцитов N N ¯ / N N N N АЧТВ ­ / N ­ / N ­ / N ­ / N ­ / N ­ / N FVIII:С ¯ / N ¯ / N ¯ / N ¯ / N ¯ 0,7 0,7 Вариабельно RIPA ¯ / N ¯ / N ­при низкой концентрации ¯ / N N Отсутствует Мультимеры vWF Пропорциональное снижение всех фракций (редко N) Снижение (отсутствие) тяжёлых или тяжёлых и средних мультимеров Снижение (отсутствие) тяжёлых или тяжёлых и средних мультимеров N (± аномальные полосы) N Отсутствуют Приложение А3.2 Заместительная профилактическая терапия при БВ Показание Доза фактора свертывания крови VIII + фактора Виллебранда** МЕ/кг Режим Решение вопроса о начале профилактики Гемартрозы 20–50 2–3 раза в неделю после первого кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения ведущие к анемизации 20–40 2–3 раза в неделю после 2-х кровотечений Носовые/из слизистой ротовой полости, ведущие к анемизации 20–40 2–3 раза в неделю после 3–4 кровотечений в год Меноррагии, приводящие к анемизации 20–50 ежедневно в течение 3–4 дней во время менструации Девушки и женщины детородного возраста Приложение А3.3 Гемостатическая терапия по требованию при различных видах кровотечения Показания Доза фактора свертывания крови VIII + фактора Виллебранда** МЕ/кг Режим введения Цель Легкие кровотечения из слизистых (носовые, десневые) 20-40 обычно однократно Остановка кровотечения Спонтанные или посттравматические умеренные кровотечения 20–40 1–2 раза в сут с интервалом в 12–24 ч Остановка кровотечения Жизнеугрожающие кровотечения 30–60 2 раза в сут с интервалом в 12 часов не менее 5 дней Остановка кровотечения Удаление зуба 20–40 обычно однократно Остановка кровотечения Меноррагия дольше 7 суток или приводящая к анемизации 20–50 каждые 24 ч в течение 2–4 дней, в зависимости от длительности кровотечения Снижение интенсивности выделений с последующей остановкой menses в соответствии с нормальным циклом Приложение А3.4 Классификация инвазивных процедур и оперативных вмешательств в зависимости от ассоциированного риска кровотечений Оперативные вмешательства с низким риском кровотечения Оперативные вмешательства с высоким риском кровотечения Стоматологические вмешательства Малые стоматологические вмешательства (профессиональная гигиеническая чистка, удаление зубного камня, лечение кариеса и т.д.). Анестезия. Удаление зубов. Удаление зуба с 2 и более...

У больных болезнью Виллебранда (БВ) бывают внутренние и наружные кровотечения. Многочисленные кровотечения в одном и том же суставе могут привести к его повреждению и болевым ощущениям. Повторяющиеся кровотечения могут вызвать другие заболевания, такие, как артрит, при котором затрудняется ходьба или выполнение других простых действий. Внутрисуставные, внутримышечные кровотечения происходят чаще всего в указанных зонах. Как лечат больных БВ? В настоящее время лечение БВ весьма эффективно. Недостающие факторы свертывания крови VIII и фактор Виллебранда вводится путем инъекции. Когда достаточный объем фактора свертывания крови достигает поврежденного места, кровотечение прекращается. Лечите кровотечение быстро! Незамедлительное лечение поможет уменьшить боль и повреждение суставов, мышц и органов. При незамедлительном лечении для остановки кровотечения понадобится меньше фактора свертывания крови. Если сомневаетесь — лечите! Если Вам кажется, что у Вас началось кровотечение, лечите его даже в том случае, когда Вы в этом не уверены. Никогда не ждите, пока сустав воспалится, опухнет и станет болеть. Не думайте о том, что лечение может быть «напрасным». Радикального средства от БВ пока нет, но при лечении больные могут вести здоровый образ жизни. Без лечения больным с тяжелой формой и 3 типом БВ может быть трудно регулярно ходить в школу или на работу. Они могут стать физически неполноценными, у них могут возникать проблемы при ходьбе или других простых действиях, либо они могут умереть в раннем возрасте. Когда следует прибегать к лечению? Лечение требуется в следующих случаях: при внутрисуставном кровотечении; при внутримышечном кровотечении, особенно в области рук и ног; при ранениях шеи, рта, языка, лица или глаз; при сильных ушибах головы и необычной головной боли; при обильных или постоянных кровотечениях в любом месте; при сильной боли или опухании любого места; при любых открытых ранах, которые требуется зашивать; после любого несчастного случая, в результате которого может возникнуть кровотечение. Лечение требуется перед: хирургической операцией, включая стоматологическую; действиями, которые могут вызвать кровотечение. Когда лечение, возможно, не требуется? У детей, больных БВ, часто бывают небольшие ссадины, но обычно они не опасны. Однако ссадины на голове могут иметь более тяжелые последствия, поэтому их должны осмотреть медсестра или врач —...

Приложение Г1. Шкала оценки кровоточивости (на основе шкалы оценки кровоточивости ISTH/SSC) Название на русском языке: шкала оценки кровоточивости. Оригинальное название: ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool. Источник: Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, Arnold DM, Coller B, James P, Neunert C, Lillicrap D; ISTH/SSC joint VWF and Perinatal/Pediatric Hemostasis Subcommittees Working Group. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):2063–5. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка кровоточивости. Содержание, ключ: Ключ (интерпретация): № п/п Симптом 0 1 2 3 4 1 Носовое кровотечение нет / редко ≥ 5 раз/год и/или хотя бы 1 из эпизодов дольше 10 минут обращение к врачу или вызов бригады скорой помощи тампонирование прижигание прием #транексамовой кислоты** трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 2 Кожный геморрагический синдром нет / редко одновременное наличие ≥ 5 экхимозов размером более 1 см всегда связаны с травмой спонтанные, не требующие лечения обращение к врачу спонтанные экхимозы, длительностью более 14 дней или прием #транексамовой кислоты** трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 3 Кровотечение при порезах, легких травмах нет / редко ≥ 5 в год или длительностью более 15 минут или отсрочено возникают через 7-10 дней после травмы обращение к врачу хирургический гемостаз трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 4 Мышечные гематомы нет посттравматические, не требующие лечения спонтанные, не требующие лечения обращение к врачу хирургическое лечение или прием #транексамовой кислоты** трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 5 Кровотечение из слизистых полости рта нет бывает обращение к врачу хирургический гемостаз или #транексамовая кислота** трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 6 Желудочно-кишечное кровотечение нет обращение к врачу хирургический гемостаз или #транексамовая кислота** трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 7 Гематурия нет не ≥ 2 эпизодов, обследование не проводилось обращение к врачу хирургический гемостаз трансфузия компонентов крови инфузия концентратов факторов свертывания крови 8 Удаление зуба нет...