Периферические дегенерации сетчатки

Разрыв сетчатки – это любой дефект, затрагивающий всю толщину нейросенсорной сетчатки. Клиническое значение разрывов заключается в том, что жидкость из витреальной полости может проникнуть в пространство между сенсорной сетчаткой и ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), тем самым вызывать регматогенную отслойку сетчатки. Отверстия сетчатки – это разрывы, вызванные атрофией внутренних слоев сетчатки. Тракционный разрыв сетчатки – это разрыв, возникающий вследствие витреоретинальной тракции. Симптоматический разрыв – это разрыв, при котором пациент предъявляет специфические жалобы на появление «молний», «вспышек», внезапно появившихся «мух» и т.п. перед пораженным глазом. Асимптоматический разрыв – это разрыв, при котором пациент не предъявляет специфических жалоб, свидетельствующих о наличии тракций сетчатки и, как правило, является случайной находкой. Регматогенная отслойка сетчатки – это отслоение нейросенсорной части сетчатки от ретинального пигментного эпителия, связанная с наличием разрывов сетчатки, через которые жидкость из стекловидного тела (СТ), проникает в субретинальное пространство. Деструкция СТ – это изменение структуры стекловидного тела, происходящее в результате многих причин: инволюционных изменений, увеличении передне-задней оси глаза (ПЗО) при миопии высокой степени, после хирургических вмешательств, внутриглазного воспаления, травмы глаза. Развивается за счет изменения силы связей гиалуроновой кислоты и коллагеновых волокон, приводящих к разжижению СТ – синхизису, а также к уплотнению волокон – синерезису. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) – это отделение корпуса стекловидного тела от сетчатки и зрительного нерва. В случае распространения ЗОСТ до зубчатой линии, ЗОСТ можно считать полной. Симптоматическая задняя отслойка стекловидного тела – это отслойка, сопровождающаяся жалобами пациента на плавающие помутнения, «мушки», «молнии», приходящие «затуманивания» поля зрения, фотопсии, метаморфопсии. Однако часто симптомы могут быть столь незначительными, что многие пациенты не обращают на них внимание, поэтому сами не сообщают об их наличии. В связи с чем, нужно подробно расспрашивать пациента обо всех (даже самых незначительных) изменениях зрения. Витреоретинальная адгезия – это соединение «склеивание» внеклеточного матрикса, который крепит коллагеновые фибриллы кортикального слоя к внутренней пограничной мембране и окончаниям клеток Мюллера. Решетчатая дегенерация – это белесоватые, переплетающиеся полосы, образующие фигуру решетки на периферии сетчатки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация. Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над пораженной зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краям повреждения. Дегенерация по типу «следа улитки» – это дегенерация схожая с дегенерацией по типу «решетки», но при ней отсутствуют облитерированные сосуды сетчатки и пигментация в зоне поражения. Периферические ретинальные пучки – это маленькие периферические фокальные области приподнятой глиальной гиперплазии, связанной с витреальным или зонулярным прикреплением и тракцией. Меридиональные складки – это складки сетчатки, располагающиеся, как правило, в верхненазальном секторе, их появление связано с тракционным воздействием стекловидного тела на сетчатку....

Периферические дегенерации сетчатки – это все изменения дегенеративного и дистрофического характера тканей глазного дна, расположенные в экваториальной и постэкваториальной зонах.

Этиология периферических дегенераций сетчатки до конца не определена. Одной из причин развития нерегматогенной дегенерации, такой как «булыжная мостовая», считается увеличение передне-задней оси глаза при миопии высокой степени, приводящей к морфологическим изменениям склеры, хориоидеи и, как следствие, пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки. Развитие периферических друз определено как проявление возрастных изменений сетчатки. Ведущую роль в развитии регматогенных форм периферических дегенераций отводят изменениям стекловидного тела. Стекловидное тело наиболее прочно прикреплено к сетчатке в области так называемого основания стекловидного тела – периферической области, охватывающей зубчатую линию, простирающуюся приблизительно на 2 мм кпереди и 4 мм кзади от зубчатой линии. Коллагеновые волокна СТ в области основания могут быть так прочно прикреплены к сетчатке и эпителию плоской части цилиарного тела, что СТ не может быть отделено от этих структур без формирования тракций и даже разрыва сетчатки. СТ также плотно прикреплено к краям ДЗН, в макулярной области, по ходу крупных сосудов. По краям решётчатой и других регматогенных дегенераций имеется плотное прикрепление СТ. Большинство разрывов сетчатки происходит в результате тракции, вызванной спонтанной или травматической задней отслойкой стекловидного тела. Предрасполагающим фактором является коллапс СТ. Все больше доказательств в пользу того, что возрастная ЗОСТ прогрессирует медленно в течение многих лет. Она, как правило, начинается с небольшого отслоения СТ в перифовеолярной области. Жидкая часть СТ проникает через разрыв задних кортикальных слоев и отслаивает их в макулярной области, вызывая частичную ЗОСТ. На ранней стадии течение, как правило, асимптомное. В большинстве глаз прогрессирующая ЗОСТ остается субклинической годами, пока не происходит отслоения СТ по краям диска зрительного нерва (ДЗН). Это явление сопровождается симптомами, связанными с появлением в поле зрения пациента кольца Вейсса. При этом СТ остается прикрепленным в области базиса. Витреальная тракция за сетчатку в этой области может повлечь за собой разрыв сетчатки. Распространенность ЗОСТ увеличивается с возрастом. Такие состояния, как афакия и артифакия с дефектом задней капсулы, воспалительные заболевания, травмы, кровоизлияния в СТ и осевая миопия, сопровождаются разжижением стекловидного тела и ЗОСТ.

Н35.4 Периферические ретинальные дегенерации Н33.3 Разрывы сетчатки Н43.8 Другие болезни стекловидного тела

Периферические дегенерации сетчатки: I.Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации): 1.1. Решетчатая дегенерация; 1.2. Дегенерация по типу «след улитки»; 1.3. Витреоретинальные пучки: 1.3.1. Некистозные ретинальные пучки; 1.3.2 Кистозные ретинальные пучки; 1.3.3. Ретинальные пучки с зонулярной тракцией; 1.4. Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатой линии и периферические ретинальные экскавации. II. Состояния , не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные): 2.1. Дегенерация по типу «булыжной мостовой» (или «брусчатки»); 2.2. Гиперплазия РПЭ; 2.3. Гипертрофия РПЭ; 2.4. Периферическая кистозная дегенерация; 2.5. Жемчужины зубчатой линии; 2.6. Ретинальные друзы; 2.7. Инееподобная дегенерация; 2.8. Дегенерация по типу «белое с давлением» и «белое без давления». III. Разрывы сетчатки: 3.1. Клапанный, или подковообразный, разрыв; 3.2. Гигантский разрыв; 3.3. Разрыв с крышечкой; 3.4. Отрыв (диализ); 3.5. Дырчатый (атрофический) разрыв.

Диагностика периферических дегенераций сетчатки должна быть направлена в первую очередь на выявление регматогенных форм, принимая во внимание наличие в арсенале современной офтальмологии эффективных методов предотвращения возникновения отслойки сетчатки . Таблица 1. Основные диагностические критерии установления периферических дегенераций сетчатки Заболевание (состояние) Вариант диагностики Критерии установления заболевания Периферические дегенерации сетчатки Сбор жалоб При всех формах дегенераций и разрывах сетчатки пациенты могут не предъявлять никаких жалоб. В случае возникновения ЗОСТ или наличия витреоретинальных тракций могут появиться характерные феномены, такие как, фотопсии (сверкающие огоньки, молнии, искры и т.п.), многочисленные плавающие помутнения, появление «занавеса» или «облака» в поле зрения. Возникновение фотопсий связано с физическим тракционным воздействием стекловидного тела на сетчатку. Плавающие помутнения представляют собой непрозрачные структуры, такие как кровь, глиальные клетки, отделенные от ДЗН или сгусток из коллагеновых волокон, способные отбрасывать тень на сетчатку. Кровоизлияние в СТ может происходить из поверхностных ретинальных или перипапиллярных сосудов или от ретинальных сосудов в зоне разрыва сетчатки. Биомикроскопия глазного дна или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации) Решетчатая дегенерация Выявляются белесоватые, переплетающиеся полосы, образующие фигуру решетки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация Дегенерация по типу «след улитки» Выглядит как белый блестящий участок на сетчатке, который получил свое название из-за сходства со следом из слизи, оставляемым моллюском. Форма этих дефектов может варьировать от удлиненного овала или веретена до полосы, охватывающей целый квадрант. Витреоретинальные пучки Маленькие периферические фокальные области приподнятой глиальной гиперплазии, связанной с витреальным или зонулярным прикреплением и тракцией Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатой линии и периферические ретинальные экскавации Меридиональные складки являются складками сетчатки, располагающимися, как правило, в верхненазальном секторе. Обычно они связаны с зубчатыми отростками, но могут также простираться кзади от бухт зубчатой...

3.1 Консервативное лечение Не рекомендуется консервативное лечение пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.2 Лазерное лечение Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), с целью профилактики отслойки сетчатки (или ее распространения) пациентам с травматическими разрывами, симтоматическими разрывами (клапанными, округлыми с крышечкой), дегенерациями («след улитки» и решетчатая) и диализом, а также бессимптомными подковообразными разрывами (с субклинической отслойкой) и бессимптомными клапанными разрывами (без субклинической отслойки и признаков самоотграничения), но при наличии риск-факторов [7, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: целью профилактического лазерного лечения разрывов и регматогенных дегенераций является создание хориоретинальной адгезии вокруг каждого разрыва или зоны дегенерации для предотвращения попадания жидкости в субретинальное пространство путем проведения фокальной лазерной коагуляции глазного дна, отграничивающей патологическую зону со всех сторон [7, 10, 11]. Важно, что лечение не снижает риск возникновения новых разрывов. Предстоящая рефракционная операция и роды не являются дополнительным риск фактором, расширяющим показания к выполнению профилактической фокальной лазерной коагуляции глазного дна [15-20]. Причем после проведения лазерной коагуляции и блокирования разрыва до 35-37 недели беременности, врач может дать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При невозможности выполнить коагуляцию и при выявлении требующих лечения разрывов или дегенераций сетчатки на сроке 35-37 недель и позже врачу следует дать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении [15]. Показания для проведения неотложной фокальной лазерной коагуляции глазного дна: острый симптоматический отрыв (диализ), острый симптоматический подковообразный (клапанный) разрыв, острый симптоматический разрыв с крышечкой, б...

ДД – диаметр диска (зрительного нерва) ДЗН – диск зрительного нерва ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела ЛК – лазерная коагуляция МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МС – меридиональные складки ОКТ – оптическая когерентная томография ПДС – периферические дегенерации сетчатки ПЗО – передне-задняя ось (глаза) РД – решетчатая дегенерация РПЭ – ретинальный пигментный эпителий СТ – стекловидное тело

На основании современных литературных данных, проведенных исследований и собственного опыта в предложенных клинических рекомендациях содержатся сведения о диагностике и тактике ведения пациентов с периферическими дегенерациями сетчатки.

Эпидемиологические данные очень скудные и касаются, прежде всего, распространенности ЗОСТ и других предикторов регматогенных дегенераций периферических отделов сетчатки и ее разрывов. Результаты клинических исследований свидетельствуют о низкой распространенности ЗОСТ среди пациентов, не достигших 50 лет. При изучении аутопсийного материала было выявлено наличие ЗОСТ в менее чем 10 % глаз пациентов моложе 50 лет и у 63 % глаз пациентов старше 70 лет [1]. Важными предикторами новых разрывов сетчатки являются кровоизлияние в СТ при первичном обследовании и увеличение количества плавающих помутнений при последующем осмотре. В целом, 7 % - 18 % всех пациентов с острой ЗОСТ имеют разрывы сетчатки. При наличии кровоизлияния в СТ разрывы сетчатки присутствуют в 50 % - 70 % случаев против 7 % - 12 % без кровоизлияния. У пациентов с острой ЗОСТ, осложненной разрывом сетчатки, в 7 раз чаще наблюдаются витреальный пигмент или гранулы, в отличие от пациентов без разрыва сетчатки [1]. Решетчатая дегенерация (РД) – патология витреоретинального интерфейса, встречающаяся в 6 % - 10 % в общей популяции, является двусторонней в 1/3 или 1/2 случаев. Более часто (но не во всех случаях) диагностируется в миопических глазах, возможно наличие генетической предрасположенности. РД обнаруживается приблизительно в 20 % - 30 % всех глаз с регматогенной отслойкой сетчатки [2, 3]. Меридиональные складки (МС) встречаются в 26 % случаев в популяции, в 55 % являются билатеральными и, следовательно, присутствуют в 20 % всех глаз. Чаще обнаруживаются у пациентов мужского пола. Количество меридиональных складок в одном глазу варьируется от 1 до 10. Существуют данные о том, что в глазу обнаруживается не более одной МС, однако, имеется также информация о наличии большего количества близко расположенных друг к другу МС. В одном из исследований описана встречаемость множественных МС в 27 % случаев [4]. Витреоретинальные пучки – встречаются у 75 % взрослой популяции, в половине случаев носят билатеральный характер, и, таким образом, присутствуют в 59 % глаз взрослых людей [5]. «Белое с давлением» или «белое без давления» обнаруживаются в различной степени в более чем 30 % нормальных глаз, с сильной тенденцией к двустороннему поражению. У лиц в возрасте до 20 лет частота встречаемости составляет 5 %, тогда как у лиц старше 70 лет этот показатель равен примерно 66 %. Среди пациентов любой...

I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки. 1.1. Решетчатая дегенерация является предрасполагающим фактором к разрывам и отслойке сетчатки. В большинстве случаев асимптомна, не вызывает жалоб пациентов, при наличии выраженной тракции могут появится жалобы на «молнии», как правило, при движении глазного яблока. При офтальмоскопии выявляются белесоватые, переплетающиеся полосы, образующие фигуру решетки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация. Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над этой зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краям повреждения. Возможно развитие тракционного разрыва в области латерального или заднего края РД или, в более редких случаях, атрофические отверстия в зоне РД, которые предрасполагают к развитию отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки чаще развивается у молодых пациентов в миопических глазах без острых симптомов ЗОСТ. В литературе мало данных о степени риска развития отслойки сетчатки при данном виде дегенерации. Проспективное исследование, на данные которого ссылается большая часть офтальмологического сообщества показало, что в течение 11 лет наблюдения за пациентами с решетчатой дегенерацией, не подвергавшейся лечению, и бессимптомными разрывами отслойка сетчатки развивалась лишь в 1 % случаев [6]. Таким образом, наличие решетчатой дегенерации с дырчатыми разрывами или без них, обычно не нуждается в профилактической терапии при отсутствии других факторов риска или симптомов. При наличии у пациента с решетчатой дегенерацией факторов риска, таких как отслойка сетчатки в другом глазу, клапанные разрывы, артифакия или афакия, должно быть рассмотрено профилактическое лечение. У пациентов с отслойкой сетчатки риск развития отслойки в другом глазу составляет примерно 10 % у факичных глаз и 20-30 % у афакичных и артифакичных глаз [6]. 1.2. Дегенерация по типу «след улитки» В большинстве случаев данная дегенерация асимптомна, не вызывает жалоб пациентов, при наличии выраженной тракции могут появиться жалобы на «молнии», как правило, при движении глазного яблока. Дегенерация по типу «след улитки» выглядит как белый блестящий участок на сетчатке, который получил свое название из-за сходства со следом из слизи, оставляемым моллюском. Форма этих дефектов может...

Рекомендуется собирать анамнез и жалобы у всех пациентов с подозрением на периферические дегенерации сетчатки с целью определения длительности заболевания и выявления симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения [1, 7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при всех формах дегенераций и разрывах сетчатки многие пациенты не предъявляют никаких жалоб. В случае возникновения ЗОСТ или наличия витреоретинальных тракций могут появиться характерные феномены, такие как, фотопсии (сверкающие огоньки, молнии, искры и т.п.), многочисленные плавающие помутнения, появление «занавеса» или «облака» в поле зрения. Возникновение фотопсий связано с физическим тракционным воздействием стекловидного тела на сетчатку. Плавающие помутнения представляют собой непрозрачные структуры, такие как кровь, глиальные клетки, отделенные от ДЗН или сгусток из коллагеновых волокон, способные отбрасывать тень на сетчатку. Кровоизлияние в СТ может происходить из поверхностных ретинальных или перипапиллярных сосудов или из ретинальных сосудов в зоне разрыва сетчатки. При сборе анамнеза необходимо уточнить были ли ранее проблемы с сетчаткой на одном или обоих глазах, не было ли травм и воспалений в глазу (увеитов), не страдает ли пациент болезнью Стиклера и какими-нибудь другими системными заболеваниями, были ли факты отслойки сетчатки у близких родственников. Рекомендуется собирать анамнез и жалобы у всех пациентов с подозрением на периферические дегенерации сетчатки с целью определения факторов риска развития отслойки сетчатки (наличие или отсутствие фотопсий, симптоматическая задняя отслойка стекловидного тела, гемофтальм, экстракция катаракты с повреждением задней капсулы, афакия и артифакия после лазерной дисцизии вторичной катаракты, миопия, травма органа зрения, отслойка сетчатки на парном глазу, отслойка сетчатки у близкого родственника) [1, 7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется физикальное обследование пациентам с целью диагностики и лечения периферических дегенераций сетчатки [1, 7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями, которые могли стать причиной развития глазного воспаления [7]. Выбор профиля специалиста определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

Диагностических критериев периферических дегенераций сетчатки на основании данных клинического лабораторного обследования не существует. Рекомендуется направлять на лабораторное исследование пациентов периферическими дегенерациями сетчатки с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений после проведения лечения с целью выявления заболеваний, которые требуют лечения профильными специалистами [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений. Рекомендуется общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня холестерина в крови) общий (клинический) анализ мочи, определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, определение антител к вирусу гепатита С ( Hepatitis С virus ) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 ( Human immunodeficiency virus HIV 1 ), определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1( Human immunodeficiency virus HIV 1 ) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV 2 ) в крови, определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки при подготовке к госпитализации для проведения лазерной лечения или с иной целью с кратностью в соответствии с действующими федеральными, региональными и локальными нормативными документами для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [8, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: о...

Рекомендуется визометрия на первичном приеме всем пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [7, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия (определение рефракции с помощью набора пробных линз) всем пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [7, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глаза (переднего отдела глаза и стекловидного тела) всем пациентам при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с подозрением на нарушения офтальмотонуса перед проведением медикаментозного мидриаза [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам на всех визитах для диагностики заболевания, динамического наблюдения и контроля за лечением [1, 6, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при необходимости осмотр периферии глазного дна можно проводить со склеральным вдавлением. По окончанию исследования рекомендуется описать выявленные изменения в историю болезни и/или зарисовать на схеме глазного дна, как показано на прилагаемом рисунке (схема 1, представленная Приложение А3 ) . Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока пациентам в случаях недостаточной прозрачности оптических сред при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за...

Рекомендуется флюорография легких (или флюорография легких цифровая) или рентгенография легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки при подготовке к госпитализации для проведения лазерного лечения или с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [8, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется регистрация э лектрокардиограммы (с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных) всем пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки при подготовке к госпитализации для проведения лазерного лечения или с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется специальная реабилитация и санаторно-курортное лечение пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется контрольные осмотры врачом-офтальмологом на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи через 14 дней после выполнения профилактической лазерной коагуляции разрывов или отрывов сетчатки и через 6 месяцев после выполнения профилактической лазерной коагуляции других дегенераций для оценки динамики процесса и решения вопроса о необходимости дополнительного лазерного или хирургического лечения [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуются периодические осмотры врачом-офтальмологом первичной специализированной медико-санитарной помощи лиц, перенесших отслойку сетчатки, на предмет наличия разрывов или зон регматогенной дегенерации на втором глазу, а также лиц, у которых близкие родственники имели отслойку сетчатки [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: частота осмотров определяется врачом-офтальмологом в зависимости от тяжести патологического процесса, варианта лечения и наличия у пациента сопутствующих системных заболеваний и факторов риска.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерных вмешательств) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию: необходимость выполнения планового лазерного лечения при невозможности его проведения в амбулаторных условиях. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: клапанный разрыв или отрыв сетчатки при невозможности проведения лазерного лечения в амбулаторных условиях или необходимость многоэтапного выполнения лазерной коагуляции в течении нескольких дней, например, из-за наличия частичного гемофтальма наряду с необходимостью постельного режима с иммобилизацией глазного яблока для более быстрого рассасывания крови. Показание к выписке пациента из медицинской организации: завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленный консилиумом медицинской организации; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Даже после своевременно и качественно проведенного лечения у любого пациента сохраняется риск развития заболевания (формирование новых зон дегенерации, разрывов, отслойки сетчатки). Мониторинг состояния глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза (см. таблицу лечение) и при появлении характерных жалоб. Обязателен осмотр периферических отделов сетчатки при отслойке сетчатки парного глаза. Необходима беседа с пациентами: Разъясняйте пациентам причины появления возможных осложнений периферических дегенераций и характерные симптомы, на которые пациент должен обратить внимание и обратиться к врачу; Разъясняйте пациентам, что появление жалоб на «искры» или «молнии» перед глазом требуют ограничения физической нагрузки и обращения к врачу-офтальмологу в ближайшие дни; Разъясняйте пациентам, что появление жалоб на «занавеску» перед глазом, резкое ограничение поля зрения требуют ограничения физической нагрузки и срочное обращения к врачу-офтальмологу; Предупреждайте пациентов с отслойкой сетчатки одного глаза о необходимости самоконтроля качества зрения парного глаза и незамедлительно посещения врача-офтальмолога при возникновении изменений качества зрения и особенно при появлении характерных жалоб.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия на первичном приеме Да/Нет 2. Собраны анамнез и жалобы, отражающий наличие или отсутствие факторов риска развития отслойки сетчатки (наличие или отсутствие фотопсий симптоматическая задняя отслойка стекловидного тела, гемофтальм, экстракция катаракты с повреждением задней капсулы, афакия и артифакия после лазерной дисцизии вторичной катаракты, миопия, травма органа зрения, отслойка сетчатки на парном глазу, отслойка сетчатки у близкого родственника) Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глаза (переднего отдела глаза и стекловидного тела), биомикроскопия глазного дна или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам на всех визитах для диагностики заболевания, динамического наблюдения и контроля за лечением Да/Нет 4. Выполнена фокальная лазерная коагуляция глазного дна в достаточном объеме при наличии показаний (пациентам с травматическими разрывами, симтоматическими разрывами (клапанными, округлыми с крышечкой), дегенерациями («след улитки» и решетчатая) и диализом, а также бессимптомными подковообразными разрывами (с субклинической отслойкой) и бессимптомными клапанными разрывами (без субклинической отслойки и признаков самоотграничения), но при наличии риск-факторов) и отсутствии противопоказаний Да/Нет 5. Пациенту назначен контрольный осмотр врача-офтальмолога на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи через 14 дней после выполнения профилактической лазерной коагуляции разрывов или отрывов сетчатки и через 6 месяцев после выполнения профилактической лазерной коагуляции других дегенераций для оценки динамики процесса и решения вопроса о необходимости дополнительного лазерного или хирургического лечения Да/Нет

Будзинская М.В. , руководитель группы, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им. М.М. Краснова», член «Общества офтальмологов России». Гацу М.В. , д.м.н., заместитель директора по организационно-клинической работе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Минздрава России», доцент кафедры ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, член «Общества офтальмологов России». Шадричев Ф.Е. , к.м.н., заведующий офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением Регионального эндокринологического центра СПбГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1», ассистент кафедры офтальмологии с клиникой имени профессора Ю.С. Астахова ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Шкляров Е.Б. , к.м.н., врач-офтальмолог офтальмологического консультативно-диагностического отделения Регионального эндокринологического центра СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1», член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Врачи общей практики (семейные врачи) Методы, использованные для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме периферических дегенераций сетчатки и ее разрывов в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч....

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Номенклатура медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздрава России от 24.10.2025 г. № 633н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «офтальмология». Приказ Минздрава России от 09.10.2025 г. № 614н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «офтальмология». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Постановление Правительства РФ от 29.12.2025 г. № 2188 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов». Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 г. № 44). Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4). «Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации № 2001/144» (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.11.2001 г.). «МР 3.1.5.0076/1-13. 3.1.5. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекция. До- и послетестовое консультирование...

Алгоритм 1. Схема обследования и лечения пациентов с различными формами дегенераций и разрывах сетчатки

Появление жалоб на «искры» или «молнии» перед глазом требуют ограничения физической нагрузки и обращения к врачу-офтальмологу в ближайшие дни. Появление жалоб на «занавеску» перед глазом, резкое ограничение поля зрения требуют ограничения физической нагрузки и срочное обращения к врачу-офтальмологу. При наличии в анамнезе отслойки сетчатки одного глаза необходимо проводить самоконтроль качества зрения парного глаза и незамедлительно посетить врача-офтальмолога при возникновении изменений качества зрения и особенно при появлении характерных жалоб.