Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения [1].

Одной из ведущих причин развития ГЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения. К патогенетическим механизмам формирования ГЭ относят также подавление процессов апоптоза, о чем свидетельствует нарушение баланса активности подавляющей апоптоз системы генов Bcl-2 и проапоптотической системы генов Fas/FasL [2], [3]. ГЭ может возникать на фоне мутаций гена супрессора опухолей PTEN (phosphatase/tensin homolog) [4]. Факторы риска ГЭ можно разделить на три группы (1) раннее менархе или поздняя менопауза, бесплодие, ановуляция, обусловленная фазой менопаузального перехода и/или синдромом поликистозных яичников (СПЯ), (2) ятрогенные факторы (монотерапия эстрогенами или тамоксифеном**); и (3) сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет 2го типа, артериальная гипертензия и синдром Линча, а также эстроген-секретирующие опухоли яичников, например, гранулезноклеточные опухоли) [5], [6]. ГЭ без атипии – пролиферация желез эндометрия различной формы и величины без цитологической атипии. АГЭ – пролиферация желез эндометрия с преобладанием железистого компонента над стромой и атипическими изменениями железистого эпителия на ограниченном участке эндометрия, отличном от окружающей слизистой тела матки [7]. Риск прогрессирования ГЭ без атипии в РЭ в течение 20 лет достигает 5%, при АГЭ риск возрастает до 27,5% [8].

В настоящее время в клинической практике используется бинарная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2014 года (оставленная без изменений в редакции 2020 года). Согласно этой классификации выделяют две формы [1], [10]. - гиперплазия эндометрия без атипии; - гиперплазия эндометрия с атипией. Ранее в международной клинической практике использовалась классификация ВОЗ 2003 года, включающая 4 категории ГЭ: простая и сложная ГЭ без атипии, простая и сложная АГЭ, но в связи с низкой воспроизводимостью диагнозов она была упрощена до бинарной классификации [11], [12], [13]. Существует также альтернативная система, основанная на выделении ЭИН (эндометриальной интраэпителиальной неоплазии). Под ЭИН понимают поражение эндометрия, которое характеризуется: 1) архитектурной перестройкой (площадь железистого компонента превалирует над стромальным), 2) цитологическими изменениями (в области пораженного эндометрия характеристики эпителиальных клеток желез отличаются от таковых в окружающей неизмененной слизистой тела матки), 3) размером поражения большим, чем 1 мм, 4) исключением «маскирующих» поражений (полипов, репаративных изменений, кистозной атрофии, менструального распада, артифициальных изменений и др.), 5) исключением злокачественных поражений. В классификации ЭИН также есть категория доброкачественной ГЭ. Американская коллегия акушеров и гинекологов (2015), рекомендует клиническое применение классификации ЭИН, как более объективной, основанной на морфометрических параметрах [14]. С 2014 г. термин «ЭИН» инкорпорирован в классификационную систему ВОЗ, которая рекомендует его использование наравне с термином «АГЭ», с единым гистологическим кодом (8380/2) [1], [10].

Диагноз ГЭ устанавливается на основании жалоб на АМК, анамнестических данных, физикального обследования, заключения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) [20], [21], [22]. Окончательный диагноз ГЭ подтверждается патолого-анатомическим исследованием матки (эндометрия) [1], [23], [10], [24], [25], [26], [27].

Терапия ГЭ включает консервативное (гормональное) и оперативное лечение. Выбор тактики ведения ГЭ зависит от патолого-анатомического заключения, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, наличия факторов риска ГЭ и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии [25], [26], [27]. Цель терапии ГЭ состоит в купировании АМК, профилактике рецидивов ГЭ и развития РЭ. 3.1 Тактика ведения пациенток с ГЭ без атипии Рекомендуется после патолого-анатомической верификации диагноза ГЭ в качестве медикаментозной терапии локальное воздействие #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг (по АТХ – Внутриматочные контрацептивы) [47], [48], [49], [50]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Эффективность левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) 52 мг при ГЭ без атипии составляет 72-100% при минимальном системном воздействии и побочных эффектов [6], [23], [47], [48], [49], [50]. Рекомендуется после патолого-анатомической верификации диагноза ГЭ терапия прогестагенами (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – гестагены) в непрерывном или пролонгированном циклическом режимах в качестве альтернативы ЛНГ-ВМС [47], [48], [49], [50], [51], [52]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: гестагены в циклическом режиме менее эффективны для регрессии ГЭ без атипии в сравнении с непрерывным режимом приема и ЛНГ-ВМС [6], [23], [45], [47], [48], [49], [50], [52]. По результатам обзора 2020 года, включающего 11 рандомизированных клинических исследований, эффективность ЛНГ-ВМС составила до 92%, оральных прогестагенов – до 72% [49]. Рекомендуется применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при сочетании ГЭ с миомой матки и эндометриозом [26], [27], [53], [54], [55], [56]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Применение аГн-РГ целесообразно при сочетании ГЭ с миомой матки или эндометриозом [53], [54], [55], [56]. При выраженных симптомах эстроген-дефицита и необходимости проведении терапии более 6 месяцев целесообразно назначение возвратной терапии препаратами...

аГн-РГ – агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (АТХ аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона) АГЭ – атипическая гиперплазия эндометрия АМК – аномальное маточное кровотечение ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГЭ – гиперплазия эндометрия ГС – гистероскопия ИМТ – индекс массы тела ЛНГ-ВМС – левоноргестрел высвобождающая внутриматочная система (левоноргестрел в форме система внутриматочная терапевтическая) УЗИ – ультразвуковое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография РЭ – рак эндометрия СПЯ – синдром поликистозных яичников ЭА – эндометриоидная аденокарцинома ЭИН – эндометриальная интраэпителиальная неоплазия

По результатам популяционного исследования повозрастной частоты различных типов ГЭ (тестировано 63 688 образцов эндометрия), обобщенная частота ГЭ составляет – 133 случая на 100 000 женщин-лет, при этом максимум (386 на 100 000 женщин-лет) приходится на возраст 50-54 года, минимум (6 на 100 000 женщин-лет) – на возраст до 30 лет. Частота простой ГЭ составляет 58 случаев на 100 000 женщин-лет, сложной ГЭ – 63 на 100 000 и АГЭ – 17 на 100 000 [9].

ГЭ проявляется аномальными маточными кровотечениями (АМК) в виде обильных или межменструальных маточных кровотечений при регулярном менструальном цикле или олигоменорее [15]. Характер АМК не позволяет предположить тип ГЭ. ГЭ формируется, как правило, на фоне прогестерон-дефицитного состояния и может быть причиной ановуляторного бесплодия [5], [6], [16], [17]. Для женщин с избыточной массой тела, ожирением, имеющих длительные ановуляторные менструальные циклы и увеличение конверсии андрогенов в эстрогены в жировой ткани, характерно повышение риска развития ГЭ и РЭ [18], [19].

Рекомендуется всем пациенткам с ГЭ проведение физикального обследования по стандартным принципам пропедевтики, а также проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования [20], [21], [27], [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Всем пациенткам с ГЭ необходимо вычислять ИМТ для диагностики избыточной массы тела или ожирения. ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м 2 ) = масса тела (кг)/рост 2 (м 2 ). Ожирение является доказанным фактором риска ГЭ и РЭ, влияет на восстановление репродуктивной функции и исходы беременностей, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. При ожирении снижается эффективность терапии и вероятность последующей ремиссии ГЭ.

Рекомендуется проведение контроля лабораторных данных с целью выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и определения тактики ведения всем пациенткам с подозрением на ГЭ [20], [21], [29], [30], [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В комплекс лабораторных обследований целесообразно включить общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой печеночных ферментов и с определением уровня ферритина, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), оценку гормонов сыворотки крови для диагностики и выявления причин ановуляции и олигоменореи (исследование уровня фолликулостимулирующего гормона; лютеинизирующего гормона; антимюллерова гормона; тестостерона; глобулина, связывающего половые стероиды; пролактина; тиреотропного гормона в сыворотки крови), исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови [29], [32], [30], [31], [33]. Рекомендовано при подозрении на инфекции проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, в целях своевременного выявления и выбора тактики лечения [28], [29], [30], [31], [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с подозрением на ГЭ для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза [20], [21], [30], [31], [32], [33], [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки у пациенток с подозрением на ГЭ с целью исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии [20], [21], [30], [31], [35], [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на ГЭ проведение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для оценки состояния эндо- и миометрия [22], [25], [26], [27], [36], [37], [38]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), проводимое при возможности в 1ую фазу цикла или на фоне АМК, рассматривается как скрининговая процедура для оценки эндо- и миометрия. В репродуктивном возрасте увеличение м-эхо более 7-8 мм на 5-7й дни цикла при неоднородной структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить ГЭ. Четких эхографических признаков ГЭ в репродуктивном возрасте нет, в связи с чем диагностическая значимость УЗИ для выявления ГЭ у женщин данной возрастной группы ограничена. В постменопаузе при толщине эндометрия 3-4 мм вероятность РЭ составляет менее 1% [22]. В постменопаузе у женщин с АМК при толщине эндометрия менее 5 мм, риск развития РЭ составляет примерно 0,07% и 7,3% при эндометрии более 5 мм [36], [39]. Не рекомендуется рутинно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза в качестве метода диагностики ГЭ. Однако этот метод рассматривается как перспективный в дифференциальной диагностике АГЭ и РЭ, поскольку МРТ с использованием диффузно взвешенных последовательностей позволяет выявить начальные признаки инвазии ткани эндометрия в миометрий, характерные для ранней стадии РЭ [27], [40]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется при подозрении на ГЭ по данным УЗИ органов малого таза проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки (эндометрия) или диагностического выскабливания полости матки (по НМУ – Раздельное диагностическое выскабливание полости матки) по возможности под контролем гистероскопии [27], [37], [41], [42], [43], [44], [45], [46]. Для взрослых – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2), для детей – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень...

Рекомендуется динамическое наблюдение с проведением ежегодного УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) и, по показаниям, проведение биопсии тканей матки (эндометрия) пациенткам из группы высокого риска рецидива ГЭ и развития РЭ [66], [79], [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: График наблюдения может меняться в зависимости от клинической ситуации. Оптимальная частота и кратность обследований четко не определена из-за малого количества опубликованных данных. В течение первого года рекомендована биопсия тканей матки (эндометрия) каждые 6 месяцев, со снятием с учета при отсутствии ГЭ по данным 2 последовательных патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) [25], [26], [27]. Факторами риска рецидива ГЭ и развития РЭ являются: избыточная масса тела и ожирение, СПЯ и др. [16], [18], [19], [66], [79], [67], [80]. При ожирении снижается эффективность терапии и вероятность последующей ремиссии ГЭ. Необходима модификация факторов риска, лечение ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, СПЯ и нормализация массы тела. Комплекс мер должен включать физические нагрузки и рациональное сбалансированное питание, снижение каллоража на 30% для достижения и поддержания нормальной массы тела. Физическая активность должна составлять минимум 150 минут в неделю, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю. График и интенсивность тренировок подбирается индивидуально [18], [19], [67]. Показано, что длительный прием гестагенов снижает риск ГЭ, прием комбинированных оральных контрацептивов (АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания) приводит к снижению риска развития РЭ [50], [81], хотя нет доказательной базы об эффективности комбинированных оральных контрацептивов для профилактики рецидивов ГЭ.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: - Проведение оперативного лечения; - АМК. Показания к выписке из медицинской организации: - купирование АМК.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) (при установлении диагноза) Да/нет 2. Выполнено УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/нет 3. Назначено гормональное лечение при ГЭ без атипии Да/нет 4. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) для оценки излеченности гиперплазии эндометрия Да/нет

Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово), является членом президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов». Башмакова Надежда Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, заслуженный врач России, главный акушер-гинеколог УФО. Беженарь Виталий Федорович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики; Студенты, ординаторы, аспиранты; Преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями); 2) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Гиперплазия эндометрия – это патологический процесс, при котором происходит избыточное разрастание слизистой оболочки матки, чаще возникающее на фоне задержек менструаций. В большинстве случаев этот процесс не является злокачественным, но при определенных обстоятельствах может привести к раку эндометрия. Эндометрий циклически изменяется на протяжении каждого менструального цикла в ответ на воздействие гормонов, вырабатываемых в яичниках. Во время первой фазы менструального цикла (фолликулярной фазы) яичники активно вырабатывают женские половые гормоны (эстрогены), это способствует росту эндометрия (пролиферации). Примерно в середине менструального цикла в одном из яичников происходит овуляция, после которой формируется желтое тело (временная эндокринная железа, необходимая для наступления и поддержания беременности), секретирующее гормон-прогестерон. Он необходим для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона и его дальнейшего развития. Если беременность не наступает, уровни эстрогена и прогестерона уменьшаются, происходит отторжение слизистой оболочки матки (менструация). Этот процесс имеет циклический характер и повторяется каждый менструальный цикл. Почему развивается гиперплазия эндометрия? В большинстве случаев гиперплазия эндометрия возникает при отсутствии овуляции, на фоне избыточной продукции эстрогена и снижения прогестерона. В этих случаях происходит задержка менструации, эндометрий продолжает расти в ответ на действие эстрогенов. Весь этот процесс может приводить к нарушению клеточной дифференцировки, и является фактором риска развития онкологического процесса. Гиперплазия эндометрия может проявиться в любом возрастном периоде, но чаще возникает на фоне ожирения, синдрома поликистозных яичников или бесплодии, в период менопаузального перехода, когда овуляция становится редкой, а также в период менопаузы. Помимо указанных состояний возможно развитие гиперплазии эндометрия: при приеме эстрогенных препаратов и тамоксифена**, применяемого при раке молочной железы Факторы риска возникновения гиперплазии эндометрия: возраст старше 35 лет отсутствие беременностей и родов в течение жизни позднее наступление менопаузы раннее начало менструаций отягощенный соматический анамнез: сахарный диабет, артериальная гипертензия ожирение курение семейный анамнез рака матки, яичников или толстой кишки Диагноз гиперплазия эндометрия окончательно ставится на...