Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных

Гастроэзофагеальный рефлюкс – ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод, сопровождающийся регургитацией (срыгиваниями) и/или рвотой. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это патологическое состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) приводит к появлению причиняющих беспокойство симптомов и/или к развитию осложнений. Гематомезис – рвота с примесью свежей крови, сгустками крови или «кофейной гущей». Пищеводный клиренс – восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода гастроэзофагеального рефлюкса. Регургитация (симптом) – пассаж содержимого желудка вследствие рефлюкса в нижнюю часть глотки, ротовую полость и/или за пределы ротовой полости. Рефрактерная ГЭРБ – в случае отсутствия убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии. Транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера – резкое снижение давления НПС до уровня внутрижелудочного давления, не связанное с глотанием и имеющее относительно большую продолжительность, чем расслабление, вызванное глотанием.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это патологическое состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод приводит к появлению причиняющих беспокойство симптомов и/или к развитию осложнений [1].

ГЭРБ – многофакторное заболевание, в основе которого лежит пассаж содержимого желудка в пищевод – гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [2,3], характеризующийся патологически высокой частотой и/или длительностью эпизодов, в результате чего нарушается целостность слизистой оболочки (СО) пищевода или пищеводного барьера. В большинстве случаев ГЭР не сопровождается появлением клинической симптоматики и считается физиологическим у новорожденных детей [4]. Поддержание целостности СО пищевода определяется равновесием между факторами агрессии и способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при ГЭР. К традиционным факторам «агрессии» относятся: соляная кислота, в случае дуодено-гастрального рефлюкса – лизолецитин, желчные кислоты, ферменты панкреатического сока. Однако в периоде новорожденности, эти факторы не играют такой роли, как в последующие возрастные периоды, что связано с анатомо-физиологическими особенностями [4]. Защитные факторы представлены: антирефлюксным барьером (нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы), резистентностью СО пищевода (преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровень), клиренсом пищевода (восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса) и своевременной эвакуацией желудочного содержимого [5]. Для периода новорожденности характерно снижение эффективности «факторов защиты» при неизмененном уровне факторов агрессии [3,6]. Факторы риска развития ГЭРБ новорожденных представлены в таблице 1 [3]. Таблица 1 . Факторы риска развития ГЭРБ в периоде новорожденности Краниофациальные аномалии Хейлосхизис Аномалии развития дыхательных путей Трахеоэзофагеальная фистула Аномалии развития диафрагмы Врожденная диафрагмальная грыжа Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Аномалии развития передней брюшной стенки Дефекты брюшной стенки Аномалии желудочно-кишечного тракта Атрезия пищевода Аномалии поворота кишечной трубки Стеноз пилорического отдела Атрезия двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки Стриктуры кишечника Кольцевидная поджелудочная железа Патология нервной системы Внутрижелудочковые кровоизлияния Перивентрикулярная лейкомаляция Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Основные механизмы в патогенезе развития ГЭРБ: 1. Патологическое транзиторное расслабление НПС, нарушающее функционирование антирефлюксного барьера. Периодические расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), возникающие при глотании, являются физиологическим явлением и, как правило, не нарушают пищеводный клиренс. Патологическое транзиторное расслабление НПС (ТРНПС) не связанное с глотанием, характеризующееся высокой частотой и/или длительностью эпизодов расслабления НПС лежит в основе развития ГЭРБ новорожденных [7]. Триггерами патологического расслабления НПС являются [7,8]: ▪ вздутие живота; ▪ напряжение передней брюшной стенки живота; ▪ респираторный дистресс-синдром; ▪ терапия производными ксантина (код АТХ N06BC). 2. Изменение градиента давления абдоминальная полость – торакальная полость. Более низкое давление в грудной полости по сравнению с брюшной полостью создает градиент давления, который способствует ретроградному току желудочного содержимого из желудка в пищевод. Любые условия, которые приводят к увеличению этого градиента – увеличивают вероятность ГЭР [7,9]. Среди состояний, ассоциированных с ГЭРБ в периоде новорожденности в качестве триггеров, отмечаются:...

Общепринятой классификации ГЭРБ у новорожденных не существует. Рекомендуется применение классификации ГЭРБ у детей, основанной на изменениях СО пищевода, выявленных при проведении эзофагогастродуоденоскопии [14]. На основании выраженности эндоскопических изменений СО пищевода выделяют I-IV степени ГЭРБ с эзофагитом: I степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными, не сливающимися эрозиями в пределах абдоминального отдела пищевода. III степень - распространение воспаления и эрозий (не сливающихся или сливающихся, но не циркулярных) на грудной отдел пищевода. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. IV степень - язва/язвы пищевода. Стеноз пищевода.

Критерии установления диагноза/состояния Для установления диагноза учитываются следующие данные: Выявление факторов риска развития ГЭРБ. Характер жалоб – обращается внимание на время появления срыгиваний/рвот, частоту, связь с приемом пищи, другими жалобами, дополнительное наличие желчи, крови в содержимом, темпы изменения показателей физического развития. Физикальное обследование – оценка физического развития, выявление симптомов тревоги. Инструментальное обследование (эзофагогастродоуденоскопия [ЭГДС], внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансометрия). В связи с отсутствием специфических симптомов, характерных для ГЭРБ, необходимо обратить внимание на наличие симптомов тревоги для проведения дифференциальной диагностики и выявления заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с ГЭРБ (таблица 2). Таблица 2. Жалобы и симптомы тревоги («красные флаги»), наличие которых требует исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с ГЭРБ [2]: Жалобы Симптомы, выявленные при осмотре Время появления регургитации: < 2 недель жизни Отклонения от нормы, выявленные при общем осмотре со стороны пищеварительной, дыхательной и нервной системы.(визуальном осмотре терапевтическом) Рвота с примесью желчи, ночная или постоянная рвота Выраженное вздутие живота Хроническая диарея или диарея с кровью Лихорадка Гематомезис Вялость или повышенное беспокойство Дизурия Плохие прибавки или отсутствие прибавок массы тела Судороги Выбухание большого родничка или быстрый прирост окружности головы или микро/макроцефалия Рецидивирующая пневмония Патологические изменения мышечного тонуса Дисфагия Отклонения в психомоторном развитии Примечания. Появление регургитации на 1-2 неделе жизни требует исключения инфекционных заболеваний, анатомических аномалий, метаболических нарушений.

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений [2,14]. Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех основных положениях: 1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализация образа жизни, режима дня и питания; 2) консервативная терапия; 3) хирургическая коррекция. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Диетотерапия Рекомендуется у новорожденных с ГЭРБ применение постуральной терапии или лечение изменением положения тела - при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см [20]. Недопустимо перекармливание детей с ГЭРБ [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: положения на животе и на левом боку не рекомендуется применять в домашних условиях, так как они повышают риск синдрома внезапной смерти [14,22]. Рекомендуется у новорожденных детей с ГЭРБ при неэффективности постуральной терапии применение диетической коррекции с использованием антирефлюксных (АР) молочных смесей, вязкость которых повышается за счет введения в состав загустителей для уменьшения частоты срыгиваний и рвот [23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: использование специализированных продуктов, обогащенных сложными углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направлением диетотерапии ГЭРБ у детей. Для детей с нетяжелыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела, такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90-95 % [14,23]. Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания. При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева) следует помнить, что: ○ смеси являются лечебными и должны назначаться врачом; ○...

Для профилактики ГЭРБ рекомендуется ограничить/избегать действия факторов, провоцирующих развитие ГЭРБ [14]: 1) избегать перекармливания; 2) применение приемов постуральной терапии после каждого кормления; 3) ограничение, если это возможно, применения медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер. Рекомендуется новорожденным с диагнозом ГЭРБ диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога [14,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: последующее наблюдение пациента с ГЭРБ составляет не менее 2-х раз в год в течение 3 лет с момента последнего обращения [29], а также определяется выраженностью клинической симптоматики и клинико-эндоскопическими данными.

АР – антирефлюксная (смесь) ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПН – ингибиторы протонного насоса ИР – индекс рефлюкса КОС – кислотно-основное состояние НПС – нижний пищеводный сфинктер ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных СГПОД – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы СО – слизистая оболочка ТРНПС – транзиторное расслабление/релаксация нижнего пищеводного сфинктера

Истинная частота ГЭРБ у новорожденных неизвестна, так как в большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме под маской младенческих срыгиваний, относящихся к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [3]. В тоже время ГЭРБ с частотой 1 на 10 новорожденных выявляется у детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Подтвержденный диагноз ГЭРБ приводит к увеличению продолжительности и стоимости госпитализации [3].

Клиническая картина вариабельна и неспецифична. Большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ в периоде новорожденности ненадежны, что делает ГЭРБ диагнозом исключения. Заподозрить заболевание помогают следующие симптомы [3,15]: Общие проявления: продолжительные эпизоды плача и беспокойства, в том числе в ночное время, низкие прибавки массы тела; Со стороны пищеварительной системы: регургитация, рвота, беспокойство во время кормления, гематомезис, отказ от еды [2]; Со стороны дыхательной системы: усиливающийся во время кормления кашель, стридор, появление свистящих хрипов или эпизодов аспирации; Со стороны сердечно-сосудистой системы: апноэ, брадикардия, снижение сатурации крови. В большинстве случаев характерна легкая и умеренная выраженность симптомов, проявляющаяся в виде эпизодов беспокойства, плача и ухудшения качества ночного сна [3,15].

При подозрении на ГЭРБ у новорожденного рекомендуется : – изучить течение раннего неонатального периода для выявления факторов риска развития ГЭРБ; ­– отметить время дебюта и динамику жалоб [1-3,5,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: см. раздел 1.2 «Этиология и патогенез заболевания». При изучении анамнеза у новорожденного с подозрением на ГЭРБ следует обратить внимание на то, что ГЭРБ чаще выявляется у определенных групп пациентов (таблица 1)[3]. К наиболее характерным жалобам относятся частые срыгивания/рвоты, сопровождающиеся выраженным беспокойством, нарушением сна и снижением прибавком массы тела.

Новорожденному ребенку с подозрением на ГЭРБ рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: см. раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания». В связи с отсутствием патогномоничных симптомов, прежде всего необходимо обращать внимание на наличие симптомов тревоги (таблица 2), при выявлении которых следует проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, имеющими сходную симптоматику с ГЭРБ.

Рекомендуется всем новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ с жалобами на рвоту, плохую прибавку массы тела проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью исключения инфекционной природы симптомов и выявления сопутствующих состояний/осложнений, таких как анемия [16,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: исключение инфекционных заболеваний необходимо при дебюте симптомов, характерных для ГЭРБ, в первую неделю жизни ребенка [2]. Рекомендуется новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ при жалобах на интенсивную рвоту, плохую прибавку массы тела проведение исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, исследование уровня молочной кислоты и уровня аммиака в крови для выявления признаков метаболических нарушений, свидетельствующих об обменных нарушениях для проведения дальнейшего диагностического поиска [16,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: исключение метаболических нарушений требуется при дебюте жалоб, характерных для ГЭРБ, в первую неделю жизни ребенка [2].

Рекомендуется новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью определения степени поражения слизистой оболочки (СО) пищевода, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: в ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, что особенно важно при наличии тревожных симптомов, таких как гематомезис, дисфагия, задержка прибавки в массе тела или анемия; для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит [2,17]. Исследование позволяет диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для исключения редких заболеваний пищевода, в частности эозинофильного эзофагита [2,3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии [18]. Диагностическая значимость биопсии повышается при наличии симптомов тревоги, таких как гематомезис, нарушения глотания, анемия; для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит, стриктуры или для диагностики состояний, которые могут имитировать ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит [2,17]. Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для уточнения диагноза и коррекции лечения с учетом имеющихся показаний [2,3,6,14,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: данный метод позволяет с высокой точностью установить заброс кислого содержимого желудка в пищевод и оценить его продолжительность. Исследование обычно длится от нескольких часов до нескольких дней, после чего рассчитывается индекс рефлюкса (ИР). Индекс рефлюкса...

Дети с ГЭРБ наблюдаются врачом-педиатром и врачом-гастроэнтерологом, при наличии сопутствующей патологии – совместно с соответствующими специалистами, в том числе врачом-детским хирургом. Показания для госпитализации: появление симптомов, требующих неотложного вмешательства (дисфагия, потеря массы тела, гематомезис или рецидивирующая рвота) [30]. Показания к выписке пациента с ГЭРБ из медицинской организации: удовлетворительное состояние, купированием симптомов ГЭРБ, положительная динамика/нормализация эндоскопической картины. После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению врача-педиатра и врача-гастроэнтеролога [14]. Как правило, дети с ГЭРБ обычно не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением осложненного течения и показаний к хирургическому вмешательству. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, целесообразна госпитализация в дневной стационар (средняя длительность составляет 10-14 дней).

7.1 Осложнения Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т. е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода. Другим серьезным осложнением ГЭРБ является постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода. 7.2 Дифференциальный диагноз ГЭРБ проводится со следующими заболеваниями и состояниями: Ахалазия кардии. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах. Опухоли и кисты средостения. Задний медиастинит. Плевропульмональный фиброз. Аневризма аорты. Праволежащая аорта. Аномалии сосудов. Лекарственное воздействие. Врожденными метаболическими расстройствами: a. нарушение обмена органических кислот; b. нарушения обмена аминокислот; c. первичный лактоацидоз; d. нарушение окисления жирных кислот . 7.3 Исходы и прогноз У большинства детей с ГЭРБ – благоприятный. Ряд осложнений – пищевод Барретта, могут развиться в более старшем возрасте [14,17].

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов. Гурова Маргарита Михайловна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории Медико-социальных проблем педиатрии НМИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ КДЦД. Завьялова Анна Никитична – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Иванов Дмитрий Олегович – доктор медицинских наук, профессор, ректор ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии. Новикова Валерия Павловна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, заведующая лабораторией Медико-социальных проблем педиатрии НМИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Панченко Александра Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского образования, ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Приворотский Валерий Феликсович – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней им. проф. И.М. Воронцова, ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Федорова Лариса Арзумановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского образования, ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Хавкин Анатолий Ильич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, WebofScience, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association ofPerinatalMedicine, The European Society forPediatric Research, The European Foundation forthe Care ofNewbornInfants, The European Society forNeonatology. Глубина поиска составляла 32 года. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 3, 4) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой, и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 5) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Приложение А3.1 Связанные документы Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2025 г.). Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 г. № 46740). Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (https://nsi.rosminzdrav.ru/dictionaries/1.2.643.5.1.13.13.11.1005/passport/2.27). Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 г. № 48808). Минздрава России от 04.03.2020 г. № 15-4/И/2-2570 . Приказ Минздрава России от 17.04.2025 г. № 222н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.06.2025 г. № 82516). Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р .

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ может встречаться не только у взрослых, но и у детей, начиная с периода новорожденности. В основе ГЭРБ лежит заброс или попадание содержимого желудка в пищевод – гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Различие между ГЭР и ГЭРБ является важным. Так как рефлюкс часто выявляется у здоровых детей и вызван незрелостью нижнего пищеводного сфинктера (преграды, разделяющей желудок и пищевод). Кроме того, рефлюкс носит защитный характер, предохраняя желудок от перерастяжения, если ребенок съел больший объем пищи. В этом случае срыгивание не доставляет беспокойства, самочувствие ребенка не страдает. Если срыгивания становятся частыми и продолжительными – реагирует слизистая оболочка пищевода, возникает воспалительный процесс, могут появиться дефекты слизистой оболочки – эрозии. Ухудшается самочувствие ребенка – он становится беспокойным, снижается аппетит, могут замедлиться темпы прироста массы тела. При появлении жалоб мы уже говорим о развитии болезни – ГЭРБ. Заподозрить развитие ГЭРБ помогают симптомы тревоги или симптомы, являющиеся «красными флагами». К ним относятся: стойкие срыгивания, выраженное беспокойство ребенка во время кормления, отсутствие прибавок массы тела, появление новых симптомов – лихорадки, диареи, вздутия живота. В этом случае ребенка необходимо обследовать, чтобы выявить причину ухудшения самочувствия. Для диагностики ГЭРБ приходится применять несколько методов исследования, т.к. только комплексное обследование помогает получить целостную картину: при проведении эзофагогастродуоденоскопии мы может увидеть состояние слизистой, выявить признаки воспаления, дефекты. При проведении внутрипищеводной рН-метрии/рН-импедансометрии мы оцениваем кислое или щелочное содержимое находится в просвете пищевода, что важно для выбора тактики лечения. У новорожденных детей применяются в основном немедикаментозные методы лечения: позиционная терапия и диетотерпия – применение специализированных смесей с загустителями или при отсутствии эффекта – смесей на основе гидролиза сывороточного белка. Прогноз, как правило, благоприятный. Дети выздоравливают, но в течение до 3-х лет после выздоровления наблюдаются врачом-педиатром и врачом-гастроэнтерологом (1 раз в 6-12 мес.).